miércoles, 19 de diciembre de 2007

FIEBRE REUMATICA

(EL MEDICO 2000-2001)
Fiebre reumática
Introducción
Concepto
La fiebre reumática es un síndrome inflamatorio no supurativo que se produce a veces como una secuela retardada de una infección faríngea por estreptococos del grupo A, y que tiende típicamente a recidivar.
En su forma clásica, la enfermedad es aguda, con fiebre y en la mayor parte de los casos autolimitada. Se expresa como una reacción inflamatoria que afecta a múltiples órganos: Corazón, articulaciones, sistema nervioso central, piel y tejido celular subcutáneo. Las manifestaciones clínicas de la fiebre reumática aguda aparecen tras una infección del tracto respiratorio alto (farigoamigdalitis) por estreptococos del grupo A, después de un período de latencia de tres semanas aproximadamente. Sus manifestaciones clínicas habituales son la poliartritis migratoria, fiebre, carditis, y menos frecuentemente la Corea de Sydenham, los nódulos subcutáneos y el eritema marginado.
Las manifestaciones de la fiebre reumática son extremadamente variables; no existe un único síntoma, signo o prueba de laboratorio que sea patognomónico de fiebre reumática, sin embargo varias combinaciones de ellos son diagnósticas.
Aunque la afectación de las articulaciones justifica incluir este síndrome dentro de las enfermedades reumáticas, la importancia fundamental de la fiebre reumática está relacionada con la afectación cardíaca, que puede ser fatal durante la fase aguda de la enfermedad o puede originar cardiopatía reumática, enfermedad crónica y progresiva causada por cicatrización y deformidad de las válvulas cardíacas. La fiebre reumática es la causa mas frecuente de enfermedad cardiaca adquirida en niños y adultos jóvenes en todo el mundo. Aunque la incidencia de esta enfermedad descendió en picado en muchos países desarrollados, continúa constituyendo un gran problema en dichos países. Las razones precisas de estas fluctuaciones en la incidencia de la enfermedad permanecen en parte sin entenderse.
A pesar de que la fiebre reumática ha sido ampliamente estudiada, la patogénesis de la enfermedad no está bien definida. Las personas que han sufrido un episodio de fiebre reumática aguda tienen especial predisposición a presentar episodios recurrentes, tras subsecuentes infecciones por estreptococos del grupo A.
Se entiende por enfermedad reumática crónica del corazón (OMS) "la lesión cardíaca que puede ser consecuencia de los ataques de fiebre reumática, pero que también puede aparecer sin estos antecedentes. Se caracteriza por una afectación de las válvulas cardíacas, en especial de la mitral, y con menor frecuencia de la aórtica, acompañada generalmente por una lesión miocárdica".
Breve recuerdo histórico
Fue Guillaume de Baillou (1538-1616) también conocido como "Ballonius" el primero que distinguió claramente la artritis aguda, de la gota. Thomas Sydenham (1624-1689) describió la corea, pero no relacionó esta entidad con otras manifestaciones de la artritis reumática aguda. Raymond Vieussens (1641-1715) publicó la descripción anatomopatológica de la estenosis mitral y la insuficiencia aórtica. William Charles Wells en 1812 remarcó la asociación entre reumatismo y carditis y proporcionó la primera descripción clara de los nódulos subcutáneos.
Jean Baptista Bouillard en 1836 y Walter B. Cheadle en 1889 publicaron estudios extensos acerca de la carditis y la artritis reumática, llegando a ser trabajos clásicos en este campo y constituyendo la base de los conceptos clínicos modernos de la fiebre reumática aguda. La lesión miocárdica específica fue descrita por Ludwig Aschoff en 1904. J.K. Fowler señaló la asociación entre inflamación de garganta y fiebre reumática. La clasificación de Rebecca Lancefield de los grupos de estreptococos beta-hemolíticos, permitió aclarar la epidemiología de la enfermedad por parte de cierto número de investigadores de los Estados Unidos de América y del Reino Unido, incluyendo a Coburn, Collis, Rammelkamp, Massell Wannamaker y Stollerman.
Finalmente, la amplia introducción de los agentes antibióticos después de la segunda Guerra Mundial permitió el desarrollo de estrategias para la prevención primaria y secundaria de la fiebre reumática.
Incidencia-prevalencia
La incidencia y prevalencia de la fiebre reumática ha sufrido un notable descenso en los últimos 20 años, a pesar de que la faringitis por estreptococo del grupo A parece todavía común en poblaciones en las cuales se ha hecho muy poco frecuente la fiebre reumática. La incidencia disminuyó a 0,2-2/100.000 habitantes/año en la década de los 70. Se ha convertido en una patología tan escasa, que médicos con amplia experiencia la han olvidado, y muchos médicos jóvenes no han tenido ocasión de observar ningún caso.
Debido a la relación causal entre la fiebre reumática y la faringitis estreptocócica, la epidemiología de estas dos enfermedades es muy parecida.
La fiebre reumática aguda puede aparecer a cualquier edad, aunque es más frecuente en niños de 5 a 15 años, cuando las infecciones estreptocócicas son más frecuentes e intensas. Es relativamente rara en niños menores de 5 años y extremadamente rara en la lactancia. También se observa en adultos jóvenes, sobre todo en los que viven en condiciones de hacinamiento.
Se calcula que el 40 por ciento de infecciones estreptocócicas en la población pediátrica se presenta en niños de 2 a 6 años de edad, lo cual señala que las infecciones estreptocócicas repetidas y la sensibilización del huésped son requisitos para el desarrollo de la fiebre reumática aguda.
No se han establecido diferencias genuinas en cuanto a raza y grupo étnico.
No hay clara predilección por un sexo determinado, sin embargo en las mujeres tienen preponderancia ciertas manifestaciones clínicas como la estenosis mitral y en los hombres la estenosis aórtica. La incidencia de corea de Sydenham es similar en niños y niñas preadolescentes, y mayor en mujeres cuando parece después de la pubertad. Esta manifestación no se produce en mujeres sexualmente maduras y es muy exagerada durante el embarazo. Lo anterior sugiere que los factores del huésped, indudablemente deben jugar un papel en la aparición del ataque de fiebre reumática aguda.
La tasa de concordancia para la fiebre reumática es 7 veces superior en gemelos monocigotos (18.7 por ciento) que en dicigotos (2,5 por ciento), aunque en realidad son incidencias considerablemente menores que para otras enfermedades infecciosas como la tuberculosis o la poliomielitis. No parece existir relación clara entre la fiebre reumática aguda y los antígenos HLA, aunque un trabajo preliminar publicado a principio de los 80 indica que ciertos aloantígenos de las células B que no son HLA, se expresan mas a menudo en probandos de fiebre reumática que en sus hermanos o padres no afectados. Estos aloantígenos de células B, no son únicos para los huéspedes reumáticos, aunque se pueden expresar más en ellos si son estimulados por supuestos antígenos reumatogénicos de los estreptococos del grupo A.
La condición ambiental que ocasiona mayor predisposición es el hacinamiento. El grado de hacinamiento influye marcadamente en la tasa de adquisición del estreptococo del grupo A e incrementa el riesgo de desarrollo de fiebre reumática aguda. El riesgo de fiebre reumática está aumentado en poblaciones con alto riesgo de faringitis estreptocócica como son los campamentos militares, personas que viven en condiciones de hacinamiento y aquellas personas que están en contacto estrecho con niños en edad escolar.
La incidencia estacional de la fiebre reumática es paralela a la de la faringitis estreptocócica. El pico de incidencia de fiebre reumática en Europa y Estados Unidos es la primavera. En países de clima templado, la fiebre reumática tiende a aparecer durante los meses fríos del año. A pesar de que la fiebre reumática ha sido normalmente considerada una enfermedad de climas templados, ahora es más frecuente en climas tropicales, especialmente en los países desarrollados.
La incidencia y prevalencia de fiebre reumática o cardiopatía reumática es marcadamente variable en los diferentes países. La fiebre reumática aguda continúa apareciendo con gran frecuencia en muchos de los países en vías de desarrollo, sobre todo en los que se están poblando muy deprisa. La enfermedad está en ascenso en el Medio Este, en la India, en los países Arabes y en algunas zonas de Africa y Sudamérica. Se estima que la prevalencia de enfermedad cardiaca reumática representa el 25-40 por ciento de todas las enfermedades cardiovasculares en gran parte del tercer mundo.
Hay acuerdo general acerca de que la incidencia de fiebre reumática aguda y de cardiopatía reumática ha descendido marcadamente a lo largo del siglo veinte en Europa occidental y Estados Unidos, especialmente durante la década 1960-70. Aunque persiste alta incidencia en países desarrollados en los núcleos de depresión económica. La disminución de la incidencia de fiebre reumática en los países industrializados contrasta marcadamente con la incidencia persistentemente alta de la enfermedad en los países no industrializados.
En Estados Unidos la prevalencia en niños en edad escolar es de 0.6 por ciento, en Japón 0.7 por ciento, en el resto de Asia 0.4-21 por ciento, en Africa 0.3-15 por ciento, en Sudamérica 1-17 por ciento.
Las razones del descenso de la incidencia de fiebre reumática y de la cardiopatía reumática en los decenios de 1960, 1970 y principios de los 80 son indudablemente múltiples. En dicho descenso se han invocado varios factores. Pese a que el descenso comenzó antes de la introducción de los agentes antibióticos para el tratamiento de las faringitis estreptocócicas, algunos informes sugieren que el uso de estos agentes puede haber incrementado el grado de descenso. La mejora de los standard económicos, mejores condiciones en la vivienda, disminución del hacinamiento en casas y escuelas y el acceso a la atención médica son también incluidos como factores que han contribuido al descenso de la incidencia.
El profundo descenso en la incidencia de fiebre reumática se produjo sin evidencia de descenso en la incidencia de faringitis estreptocócica. Las variaciones en la reumatogenicidad de cepas de estreptococos del grupo A puede ser un factor que influya en la tasa de ataques de fiebre reumática. La prevalencia de varios tipos M virulentos que notoriamente causan fiebre reumática epidémica (p.ej, tipos 5, 14 y 24) ha disminuido con claridad, y la atención se ha dirigido al estudio de tipos M "nuevos" en las cepas faríngeas y en las cepas de "piel". Se ha precisado que existe el "estreptococo del grupo A no reumatogénico" al demostrarse que el pioderma (impétigo) por estreptococo del grupo A que acompaña o no a la glomerulonefritis aguda, no causa fiebre reumática aguda. Estas infecciones de la piel no son reumatógenas. Dado que la ruta faríngea de la infección es un requisito aceptado de la patogenia de la fiebre reumática aguda, la cuestión de interés particular es si tales cepas de pioderma causan fiebre reumática cuando producen faringitis. En estudios realizados en el sudoeste de Estados Unidos, se mostró claramente una separación epidemiológica de la fiebre reumática aguda y la glomerulonefritis aguda según las estaciones del año. En un estudio de cepas estreptocócicas en una población de la isla de Trinidad se mostró una distinción clara entre los serotipos asociados con glomerulonefritis aguda y los asociados con fiebre reumática aguda.
En el pasado, en varios estudios se afirmó que la fiebre reumática se asociaba con infecciones debidas a cepas encapsuladas virulentas (mucoides) capaces de causar poderosas respuestas inmunes especificas debido a la proteína M y a otros antígenos estreptocócicos. Estas cepas pertenecen a serotipos clásicos M que se sabe que causan fiebre reumática aguda. La reaparición de fiebre reumática epidémica grave, asociada con la reaparición de estas cepas virulentas, ha fortalecido bastante el concepto de cepas reumatogénicas del estreptococo del grupo A.
A principios de 1984 se observaron varios brotes epidémicos en distintas áreas geográficas de Estados Unidos, sin aumento de la incidencia global de la enfermedad. Algunos de esos brotes epidémicos recientemente comunicados en Estados Unidos y Reino Unido, afectaron a niños de clase media de familias blancas, que residían en zonas periféricas de las ciudades o en el medio rural y presumiblemente tenían fácil acceso a la atención médica; el retorno de esta enfermedad fue un fenómeno sorprendente, que se ha tratado de explicar por el aislamiento de cepas de estreptococos del grupo A inusuales. Los estreptococos del grupo A relacionados de forma más intensa con estos brotes epidémicos de fiebre reumática aguda, pertenecen a cepas mucoides virulentas encapsuladas ricas en proteína M, que pertenecen a serotipos M previamente asociados con fiebre reumática epidémica, llamados estreptococos reumatogénicos del grupo A, bien reconocidos (serotipos 1, 3, 5, 6 y 18) los cuales raramente se han registrado en pacientes con faringitis estreptocócicas en los últimos años; particularmente llamativo fue el registro del serotipo M 18 altamente mucoide y también del M 3 de las mismas características. Estos hallazgos han puesto de manifiesto la importancia del concepto de "reumatogenicidad" de ciertas cepas o serotipos de los estreptococos del grupo A. No existe una clara explicación, de su reaparición en comunidades de clase media y en bases militares separadas de aquellas, lo cual ha hecho resurgir el interés hacia el diagnóstico y tratamiento correctos de las faringitis estreptocócicas. En España no se objetivó ese aumento de la incidencia.
Aproximadamente a la vez que el resurgimiento de la fiebre reumática aguda en Estados Unidos resultaba evidente, casos de infección estreptocócica invasiva y grave comenzaron a declararse en el Reino Unido, Escandinavia y otras zonas de Europa; incluían bacteriemias estreptocócicas y un síndrome caracterizado por rash cutáneo localizado o generalizado, hipotensión y fallo multiorgánico. Este último síndrome que aparece primariamente en adultos, es frecuentemente secundario a infección cutánea o de tejidos blandos y es con frecuencia causado por el estreptococo del serotipo M 1 productor de exotoxina pirógena A, y ha sido denominado "síndrome tóxico estreptocócico". El resurgimiento de la fiebre reumática aguda, la aparición de infecciones estreptocócicas graves y el aislamiento de estreptococos del grupo A que exhiben ciertas características biológicas que se sabe que están asociadas con varias formas de enfermedad conocidas, sugieren que los recientes cambios en la epidemiología estreptocócica reflejan cambios básicos en la virulencia y prevalencia del tipo de estreptococo.
Cambios periódicos en la aparición y desaparición de los tipos específicos de estreptococos pueden explicar los brotes epidémicos observados en Estados Unidos y Reino Unido; tales cambios, deben explicar el descenso y resurgimiento de la fiebre reumática en algunas partes del mundo. Por tanto los cambios cualitativos y cuantitativos habidos en la faringitis estreptocócica, han afectado mucho a la epidemiología de la fiebre reumática en diversas partes del mundo.
Las personas que han sufrido un episodio inicial de fiebre reumática aguda tienen predilección especial a desarrollar recurrencias, después de subsecuentes episodios de infección faríngea por estreptococo.
El riesgo de recurrencia es mayor durante los primeros cinco años después del episodio inicial; durante el primer año la tasa de recurrencia es alrededor del 50 por ciento y después el riesgo disminuye, siendo del 10 por ciento aproximadamente a los 4 y 5 años. Posteriormente no parece disminuir mucho más. No está claro si esta disminución es debida al período de tiempo desde el episodio precedente o al incremento de la edad del paciente. No obstante, en los pacientes reumáticos persiste un riesgo aumentado de recurrencia hasta bien entrada la edad adulta.
En resumen, en condiciones de epidemia y en ausencia de tratamiento adecuado, la incidencia de fiebre reumática tras infecciones estreptocócicas por estreptococo beta hemolítico del grupo A alcanza el 30 por ciento.
En las infecciones estreptocócicas endémicas, que cursan con sintomatología de vías respiratorias altas, y en ausencia de tratamiento, es marcadamente inferior, en torno al 3 por ciento.
La recurrencia de fiebre reumática aguda es del 50 por ciento o más tras una nueva infección estreptocócica.
Aunque la tasa de ataques persistentemente elevada en individuos que han tenido fiebre reumática indica cierto grado de predisposición genética, la tasa de recurrencia disminuida por infección también señala la pérdida de la hiperreactividad adquirida. Otra explicación puede ser la sensibilización adquirida que persiste durante toda la vida en un huésped genéticamente predispuesto.
Otros dos factores que se relacionan positivamente con un riesgo aumentado de recurrencias reumáticas después de infección estreptocócica son la magnitud de la respuesta del ASO y la presencia de enfermedad cardíaca preexistente. En el clásico estudio realizado en la casa Irvington de Nueva York, el 56 por ciento de las infecciones estreptocócicas que se producían en personas con cardiopatía reumática que se acompañaban de elevación del título de ASO de cuatro veces o más, inducían fiebre reumática aguda recurrente.
En la evolución epidemiológica de la fiebre reumática y de la cardiopatía reumática en España, según los datos relativos a los años 1951-88 publicados en 1991, se ha observado que la mortalidad por fiebre reumática y por cardiopatía reumática es claramente decreciente en el período de 1951-88, en tanto que destaca el dato de que la morbilidad aumentó notablemente en la década de los 80. El descenso de la mortalidad por fiebre reumática se inició en España con posterioridad al descenso en Estados Unidos, siendo mínima en la actualidad en ambos países.
El notable aumento de la morbilidad por fiebre reumática en España en los años citados indica que la fiebre reumática vuelve a ser un problema de Salud Pública importante. Ello además coincide con datos internacionales de brotes importantes en países desarrollados y en grupos sociales de nivel medio o alto. Esto se puede interpretar en el sentido de que la amplia utilización de la penicilina y otros antibióticos a nivel terapéutico y profiláctico produjo la onda descendente, mientras que la relajación en el tratamiento adecuado de las infecciones estreptocócicas, y de la profilaxis y terapéutica de la fiebre reumática dieron lugar a la evolución en los últimos años. Se podría pensar también en una mejor declaración de los casos, es decir, que, por lo menos en parte, este aumento de la incidencia fuera artificial, influyendo la puesta en marcha de la actualización de las enfermedades de declaración obligatoria nacional (E.D.O) en enero de 1982, aunque, evidentemente, la fiebre reumática era de declaración obligatoria antes y después de esa normativa.
En cuanto a la mortalidad por cardiopatía reumática, es continuamente descendente en España en todo el período citado, tanto a escala global como en los grupos de edades más afectados por este proceso. Sin duda, la marcada disminución en la mortalidad por cardiopatía reumática y el aumento en la regresión de signos de la misma, que comenzó hacia 1946, parece estar en relación directa con la prevención efectiva de recurrencias de fiebre reumática mediante la institución de programas de terapéutica y profilaxis penicilínica.
Dentro de los factores cuantitativos que afectan a la tasa de ataques de fiebre reumática se debe señalar la gravedad de la infección estreptocócica faríngea antecedente.
La tasa de ataque de la fiebre reumática después de amigdalitis exudativa por estreptococo no tratada, en campamentos militares parece ser de alrededor del 3 por ciento. Esta tasa es considerablemente inferior después de infecciones endémicas en poblaciones abiertas de niños en edad escolar. La gravedad de la infección estreptocócica guarda relación con la incidencia, de hecho un 3 por ciento de los cuadros infecciosos con fiebre, exudación, adenopatías cervicales voluminosas y dolorosas, persistencia de positividad en los cultivos faríngeos para el estreptococo y posterior respuesta de ASO dan lugar a un episodio de fiebre reumática aguda, sin importar edad, raza, ni grupo étnico estudiado, ni tampoco el año ni la estación del año en la cual se hizo el estudio. Sin embargo, ésta sólo se produce en el 0.1 al 0.3 por ciento en los casos de infecciones más leves. No obstante esta relación puede deberse simplemente a que la categoría de "infecciones leves" comprende infecciones víricas diagnosticadas erróneamente de faringitis estreptocócicas, por ser casualmente el paciente portador de estreptococos.
Los factores más importantes relacionados con la tasa de ataque parecen ser la magnitud de la respuesta inmune a la infección estreptocócica antecedente y la duración del estado de portador convaleciente del microorganismo. Las respuestas débiles de antiestreptolisina O (ASO) se asocian con tasas de ataque de fiebre reumática aguda considerablemente menores del 1 por ciento, mientras que las respuestas intensas se asocian con tasa bastante por encima del 5 por ciento.
Siegel et al. estudiaron la tasa de ataque de la enfermedad en 519 niños. En los niños con faringitis no tratada en los que se obtuvieron cultivos de exudado faríngeo positivos para estreptococo del grupo A, la tasa de ataque era del 0.4 por ciento. En aquellos con infección inmunológicamente significativa, determinada por elevación del título de anticuerpo antiestreptolisina O en suero (ASO), la tasa de ataque era del 0.9 por ciento.En aquel estudio, solo se objetivó aparición de fiebre reumática aguda en el grupo de 81 pacientes con faringitis exudativa, cultivos faríngeos positivos para estreptococo del grupo A, títulos elevados de ASO y prolongada permanencia del estreptococo en la fase de convalecencia. En este grupo, la tasa de ataque fue del 2.5 por ciento, aproximadamente la misma que en los campamentos militares. Estos y otros datos sugieren que la fiebre reumática aguda aparece más después de las formas más graves de infección faríngea por estreptococo, determinadas por criterios clínicos, bacteriológicos e inmunológicos.
Sin embargo, aproximadamente una tercera parte de los casos de fiebre reumática aguda ocurren después de infecciones estreptocócicas asintomáticas.
Importancia socio-sanitaria
En los países en vías de desarrollo donde la incidencia es elevada, la cardiopatía reumática constituye la principal causa de morbilidad y mortalidad en el grupo de edad de 5-24 años, y continúa siendo un grave problema de salud pública, particularmente en los barrios pobres de los países desarrollados.
La reaparición sorpresiva de brotes de fiebre reumática asociada con la aparición concomitante de cepas altamente virulentas de estreptococos del grupo A, obliga a intensificar el tratamiento y prevención de la infección faríngea y estreptocócica, especialmente, en individuos con cardiopatía reumática.
La fiebre reumática, a pesar de todo, sigue siendo una enfermedad mundial, con una mayor incidencia cuando existen circunstancias de pobreza, hacinamiento y condiciones de vida inferiores a las usuales, que promueven la transmisión de los estreptococos reumatogénicos.
En los países en desarrollo la cardiopatía reumática crónica es la forma más frecuente de cardiopatía. En muchos de estos países representa más del 30 por ciento de los pacientes cardíacos ingresados en los hospitales, y es la principal causa de defunción por enfermedades cardiovasculares en los primeros 4 o 5 decenios de vida.
Con respecto a la situación en España, nuestro país ocupaba un lugar desfavorable a comienzos de la década de los años 70 en relación a los países desarrollados, si bien ha ido mejorando notablemente a lo largo de los últimos años.
Etiopatogenia
La fiebre reumática aguda es una secuela tardía no supurativa de una infección del tracto respiratorio alto causada por un estreptococo del grupo A.
La evidencia de que el estreptococo del grupo A es el agente causal inicial y de los ataques recurrentes de fiebre reumática es fuerte pero indirecta. Las pruebas que relacionan las infecciones faríngeas por estreptococos del grupo A con el posterior desarrollo de fiebre reumática, y por tanto permiten afirmar que éstos son los únicos agentes causales son, por necesidad, correlativas y experimentales, ya que los estreptococos no se pueden recuperar de las lesiones de fiebre reumática, ni se ha mostrado un modelo experimental satisfactorio de la enfermedad. Desde hace mucho tiempo se sabe que algunos episodios de fiebre reumática van precedidos por faringitis acompañadas de erupciones escarlatiformes (escarlatina), posteriormente se demostró que la fiebre reumática podía tener también como antecedente una faringitis sin erupción, pero de etiología asimismo estreptocócica demostrada por cultivos.
El microorganismo
Los estreptococos son bacterias esféricas u ovoides (cocos). La mayor parte de ellos son anaerobios facultativos. Son microorganismos gram positivos, inmóviles de ordinario, no formadores de esporas y catalasa-negativos.
No hay ningún sistema único de clasificación que pueda diferenciar este heterogéneo grupo de microorganismos. La clasificación depende de una serie de hechos, como son los patrones de la hemólisis que acontece en las placas de agar sangre, su composición antigénica, los caracteres de su multiplicación, las reacción bioquímicas y los estudios genéticos. Si se cultivan en placas de agar sangre las colonias de estreptococos pueden dar lugar a una hemólisis completa (beta), parcial (alfa) o nula (gamma). Se logra una identificación más exacta de los estreptococos separándolos en serogrupos, como hizo Lancefield por primera vez, basándose en las diferencias antigénicas de los carbohidratos y los ácidos teicóicos de la pared celular. Estos serogrupos se denominan de la A a la O.
El estreptococo beta-hemolítico del grupo A de Lancefield (S. pyogenes) es el serogrupo más patógeno para el hombre; producen la inmensa mayoría de las faringitis estreptocócicas, y son los precursores de los ataques de fiebre reumática inicial y recurrente, y de la glomerulonefritis aguda.
Dentro de los estreptococos del grupo A, el 96 por ciento son beta-hemolíticos y el 4 por ciento restante de las cepas del grupo A que no son beta-hemolíticos, también son patógenas para el hombre. Los estreptococos del grupo A crecen en los caldos de cultivo formando parejas o cadenas. Su desarrollo, que se debe la dehiscencia incompleta de la pared celular durante el proceso de reproducción, se ve facilitado cuando las condiciones de crecimiento son desfavorables, por ejemplo, si existe pus.
En las placas de agar sangre de cordero se forman colonias pequeñas rodeadas de una zona de beta-hemólisis. Las cepas productoras de gran cantidad de material capsular tienen un aspecto mucoide, mientras que las colonias de organismos no encapsulados se denominan brillantes.
Los estreptococos del grupo A pueden estar rodeados por una cápsula compuesta por ácido hialurónico que sólo se puede apreciar en las muestras frescas, ya que suele perderse en los cultivos menos recientes, tal vez por haber sido digerida por la hialuronidasa producida por el microorganismo. La pared celular situada por debajo de la cápsula contiene varias sustancias antigénicas entre las que figuran el carbohidrato del grupo A y la capa de peptidoglicano (mureína), responsable de su rigidez característica. El carbohidrato específico de grupo de los estreptococos del grupo A es un polímero de la ramnosa y N-acetilglucosamina.
Existen aproximadamente 80 serotipos del grupo A conocidos y provisionales. El método de tipificación se basa en las diferencias antigénicas de un constituyente de la pared celular conocido como proteína M, que es el principal factor de virulencia de los estreptococos del grupo A.
Cerca de la membrana plasmática, las fimbrias se proyectan a través de la pared celular y de la cápsula, y cuentan con componentes de superficie de gran importancia. El ácido lipoteicoico de las fimbrias es una sustancia con marcada afinidad por las membranas biológicas, que juega un papel decisivo en la colonización, al permitir la fijación de los estreptococos del grupo A las zonas de fibronectina que existen en la superficie de las células epiteliales humanas (adhesión del microorganismo). También pueden hallarse en las fimbrias los antígenos M y R, similares desde el punto de vista estructural, pero inmunológicamente diferenciables. El antígeno R no tiene una función biológica conocida, sin embargo se sabe que la proteína M constituye un importante factor de virulencia de los estreptococos pyogenes ya que inhibe la fagocitosis. Por otra parte la proteína M proporciona inmunidad tipoespecífica frente a los estreptococos del grupo A. La proteína M constituye la base de una subclasificación de los estreptococos del grupo A en más de 60 serotipos M. Las cepas ricas en proteína M son muy resistentes a la fagocitosis in vitro por los leucocitos mononucleares. Las cepas sin proteína M carecen de virulencia. El efecto antifagocitario de la proteína M se debe, al menos en parte, a su capacidad para impedir la opsonización del microorganismo por el sistema del complemento. En el ser humano, la inmunidad adquirida a la infección estreptocócica se basa en la aparición de anticuerpos opsónicos dirigidos contra la porción antifagocitaria de la proteína M. La inmunidad es tipoespecífica y dura muchos años, quizá indefinidamente.
Las proteínas M de ciertos tipos de estreptococos tienen los mismos determinantes que algunos componentes del corazón humano como la membrana sarcolémica y la miosina cardíaca. En estrecha relación con la proteína M de 16 serotipos hay una alfa-lipoproteinasa denominada "factor de opacidad" (OF) por su capacidad para opacificar el suero de caballo. Las cepas OF positivas se asocian a una respuesta inmune de tipo humoral menos intensa tras sufrir una faringitis, y al parecer, tiene menos tendencia a producir fiebre reumática que las cepas OF negativas.
El antígeno T es otra proteína antigénica de superficie. La proteína T sirve de base a un sistema subsidiario de tipificación, que ha sido útil para clasificar las cepas no tipificables por el sistema M; a diferencia de la proteína M, el antígeno T no interviene para nada en la virulencia.
Se han descrito varias estructuras antigénicas en la membrana celular de los estreptococos, alguna de las cuales comparte determinantes con los componentes del corazón y de la membrana basal del glomérulo renal en los seres humanos.
Durante la fase logarítmica inicial de la multiplicación, los estreptococos están envueltos en una cápsula de ácido hialurónico que retrasa la fagocitosis y evita asimismo la pérdida de la proteína M, por tanto dicha cápsula constituye un factor accesorio de virulencia. El ácido hialurónico de la cápsula no es antigénico en el hombre, ya que es idéntico al encontrado en el tejido conectivo humano. Las cepas muy encapsuladas de estreptococos del grupo A producen colonias mucoides en las placas de agar sangre de carnero.
A medida que proliferan in vivo o in vitro, los estreptococos elaboran varios productos extracelulares, importantes en la patogenia y en el diagnóstico serológico de las enfermedades estreptocócicas, ya que la respuesta de anticuerpos frente a estas sustancias indica la existencia de una infección estreptocócica reciente. Las exotoxinas pirógenas estreptocócicas (toxinas eritrogénicas) que son inducidas por lisogenia de bacteriófagos autocontrolados son responsables del eritema de la escarlatina. Hay tres toxinas serológicamente distintas cuyos efectos pueden ser neutralizados por los anticuerpos.
La mayor parte de las cepas de estreptococos del grupo A también elabora dos hemolisinas diferentes, la estreptolisina O es elaborada por casi todas las cepas del estreptococo del grupo A, se une a los esteroles de la membrana del hematíe y provoca una redistribución esteárica; esta reorganización, produce orificios submicroscópicos en la membrana celular, a través de los cuales, la hemoglobina sale fuera del hematíe. La estreptolisina O tiene carácter antigénico y en la clínica, la técnica serológica más utilizada para detectar la infección estreptocócica del grupo A, es la titulación de los anticuerpos antiestreptolisina O (ASO) en el suero del ser humano.
La otra hemolisina, la hemolisina S es la mayor responsable de la hemólisis que tiene lugar en la superficie de la placa de agar sangre, rompe la permeabilidad selectiva de la membrana del hematíe y provoca una lisis de tipo osmótico. No tiene carácter antigénico. Ambas pueden lesionar las membranas de los leucocitos polimorfonucleares, las plaquetas y mitocondrias, así como los eritrocitos.
Otros productos extracelulares diferentes poseen efectos que podrían favorecer la supervivencia de los microorganismos in vivo licuando el pus (como la estreptocinasa que transforma el plasminógeno en plasmina para facilitar la disolución de los coágulos y las desoxirribonucleasas A, B, C y D que degradan el ácido desoxirribonucleico) o permitiendo la difusión de los microorganismos por los planos tisulares (hialuronidas, proteinasa, NADasa,esterasa y amilasa) todas ellas capaces de provocar una respuesta antigénica. No se conoce la importancia de estas sustancias en la virulencia de los estreptococos.
Los estreptococos del grupo A son capaces de producir tres toxinas eritrogénicas serológicamente diferentes, por un fenómeno de lisogénesis a partir de un bacteriófago poco agresivo; este fenómeno no se relaciona con la virulencia del germen. La presencia de anticuerpos homólogos dirigidos contra la toxina impide que se produzca el eritema de la escarlatina.
Los dos tipos mas frecuentes de infección estreptocócica del grupo A son la faringitis y la pioderma.
Varias líneas de evidencia sostienen firmemente la conclusión de que la fiebre reumática se produce como consecuencia de una infección del tracto respiratorio alto por estreptococos del grupo A. Entre las observaciones que permiten relacionar a los estreptococos del grupo A con la fiebre reumática encontramos evidencias clínicas: Una faringoamigdalitis por estreptococo del grupo A no tratada es el hecho antecedente que precipita los episodios de fiebre reumática. La mayoría de los pacientes con fiebre reumática aguda tienen antecedentes de faringitis previa. Existe una relación temporal próxima entre epidemias de faringitis y escarlatina, y epidemias de fiebre reumática aguda. La fiebre reumática no se produce tras una infección estreptocócica de otra localización, por ejemplo cutánea (impétigo).
Aunque la frecuencia con la cual la infección de garganta precede a la fiebre reumática aguda se ha identificado durante más de 100 años, se afirma repetidamente que hay inconsistencia en esta relación.
Casi el 33 por ciento de los pacientes con fiebre reumática aguda niega el antecedente de faringitis precedente. Los cultivos faríngeos y de sangre en estos pacientes muestran que el primero es frecuentemente negativo y el segundo estéril en el inicio del ataque reumático. Las recurrencias de la fiebre reumática fueron aún más misteriosas cuando el antecedente de infección faríngea estreptocócica no se identificó, en particular cuando la cronicidad de un ataque reumático y las complicaciones hemodinámicas de la cardiopatía reumática hicieron difícil distinguir entre la carditis reumática persistente y la reactivada. La ausencia de faringitis asintomática ha sido particularmente llamativa en la mayoría de los casos de fiebre reumática aguda más recientes, en los que la mayor parte de los pacientes (58 por ciento), no tenían historia de faringitis. Esto supone una observación alarmante ya que la prevención primaria de la fiebre reumática aguda está cimentada en la identificación y tratamiento adecuado de la faringitis estreptocócica. Con bases únicamente clínicas, es difícil establecer que el estreptococo del grupo A sea el único agente etiológico.
Los factores epidemiológicos muestran relación entre los brotes de faringitis estreptocócica y la fiebre reumática, como son latitud, altitud, humedad, hacinamiento, edad epidémica, así como la gravedad de la infección estreptocócica en general. En las situaciones que predisponen a faringitis estreptocócica epidémica alrededor del 3 por ciento de las infecciones no tratadas pueden continuarse de fiebre reumática. En caso de infecciones endémicas la tasa de ataque es mucho menor.
Desde el punto de vista inmunológico, siempre se comprueba la presencia de anticuerpos contra el estreptococo en todos los casos de fiebre reumática inicial o recurrente, además la magnitud de la respuesta inmunológica determina la tasa de ataques de fiebre reumática, aunque no la gravedad ni la duración de los mismos, después de una faringitis estreptocócica. Incluso en pacientes con fiebre reumática aguda sin claros antecedentes de faringitis estreptocócica, las pruebas de determinación de anticuerpos antiestreptocócicos siempre proporcionan evidencias de infección estreptocócica reciente.
La evidencia definitiva en cuanto a la implicación del estreptococo como agente etiológico de la fiebre reumática inicial, y de los brotes recurrentes, es la prevención de los mismos con penicilina en el caso del brote inicial y con quimioprofilaxia continua contra las infecciones estreptocócicas para prevenir los ataques recurrentes. La completa eficacia del tratamiento profiláctico de las infecciones estreptocócicas en sujetos reumáticos permite inferir que la fiebre reumática no se desencadena por ninguna otra infección ni enfermedad.
Patogenia
Los factores que contribuyen a la patogénesis de la fiebre reumática están relacionados con el agente causal, es decir el estreptococo del grupo A, y con el huésped.
Por parte del estreptococo hay que considerar los siguientes aspectos: La infección ha de ser faringoamigdalar, no de otra localización. La severidad de la infección debe ser grande, con una respuesta inmunológica enérgica de anticuerpos contra el estreptococo, que indiquen infección reciente. El germen debe persistir en la faringe durante un período de tiempo suficiente.
Un aspecto intrigante y aún no del todo explicado de la relación entre el huésped y el parásito es el hecho de que, hasta donde conocemos en la actualidad, las infecciones estreptocócicas de otras localizaciones como las cutáneas, neumonía o la sepsis puerperal no desencadenan fiebre reumática aguda. Esto puede indicar el requerimiento de mayor cantidad de tejido linfoide, del cual está dotado la región faríngea, para el inicio del proceso patológico, o puede ser el resultado de la ausencia de reumatogenicidad de las llamadas cepas piodérmicas del estreptococo del grupo A.
Existen claras evidencias acerca de que dentro del grupo de los estreptococos del grupo A se dan diferencias, en cuanto a su potencial capacidad reumatogénica. Las cepas de estreptococos del grupo A claramente asociadas con la fiebre reumática tienen una gran virulencia, son las denominadas reumatogénicas y comparten las siguientes características: Son de los serotipos M 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 27 y 29. Tienen un rico contenido en proteína M específica de la superficie, con características estructurales distintivas de esta proteína M, varios hallazgos incrementan la probabilidad de que la proteína M ejerza un papel fundamental en la patogenia de la fiebre reumática. La proteína M tiene un dominio antigénico terminal largo, expuesto en la superficie, y contienen epitopes que presenten reacciones cruzadas con tejidos del corazón humano particularmente con proteínas de la membrana sarcolémica y con la miosina cardíaca. Todavía se desconoce si cada cepa exhibe un único antígeno reumatogénico. Están fuertemente encapsuladas con grandes cápsulas de hialuronato, responsable de la formación de colonias "mucoides". Estas propiedades les hacen muy resistentes a la fagocitosis y provocan fuertes respuestas inmunológicas. No producen factor de opacificación.
Sin embargo, cepas de otros tipos igualmente prevalentes pueden iniciar la enfermedad o incluso reactivarla en un huésped especialmente susceptible.
El papel de la cápsula de hialuronato del estreptococo como factor de virulencia y su participación en la patogénesis de la enfermedad han sido repetidamente señalados. Los casos más recientes de fiebre reumática en Estados Unidos estaban asociados con cepas mucoides (altamente encapsuladas) de M3 y M18. Tales cepas fueron encontradas frecuentemente en las epidemias de los campamentos militares durante y después de la Segunda Guerra Mundial.
Es probable que no todos los serotipos reumatogénicos sean igual de peligrosos; la facilidad de un serotipo determinado para desencadenar fiebre reumática aguda también dependerá de la fase de virulencia que es reflejo de factores cuantitativos, como la expresión de la proteína M, el hialuronato, o de otras propiedades biológicas peor definidas. La virulencia parece estar incrementada en situaciones epidémicas favoreciendo el contagio rápido de persona a persona.
Los factores más importantes, en relación con el riesgo de desencadenar fiebre reumática, son la magnitud de la respuesta inmunológica tras una faringoamigdalitis, y la permanencia del microorganismo durante la convalecencia. La variación en la reumatogenicidad de la cepa de estreptococo es un factor que influye en la tasa de ataque de la fiebre reumática.
Por parte del huésped, hay que considerar cierta predisposición, ya que aunque sólo una pequeña proporción de faringitis estreptocócica no tratada desarrolla fiebre reumática (alrededor del 3 por ciento), la incidencia de fiebre reumática recurrente tras faringitis estreptocócica en pacientes que han tenido un episodio previo de fiebre reumática es sustancialmente mayor (alrededor del 50 por ciento). Muchos estudios epidemiológicos indican predisposición familiar a esta enfermedad, sugieren una base genética, en la susceptibilidad a la fiebre reumática. Patarroyo y colaboradores han comunicado un aloantígeno de la célula B (883) que se detecta con frecuencia significativamente alta (70-75 por ciento) en los pacientes con fiebre reumática. Posteriormente, Zabriskie y colaboradores describieron dos anticuerpos monoclonales contra las células B de los pacientes con fiebre reumática aguda (el primero era superponible al anticuerpo 883). La presencia de estos aloantígenos específicos de las células B, identificados mediante anticuerpos monoclonales, ha sido descrita en casi todos los pacientes (99 por ciento) y en un pequeño número de controles (14 por ciento).
Además la susceptibilidad a la fiebre reumática se ha asociado con una alta incidencia de determinados antígenos de clase II como el HLA-DR4, DR3, B35, DR1 y B5 y cuatro haplotipos en varios grupos étnicos. No hay ningún antígeno que sea común a todos los enfermos.
En 1985 se describió un paralelismo entre la disminución de la fiebre reumática y el aumento de la vacunación contra la rubeola y el sarampión. Este hallazgo podría ser un índice indirecto de la mejoría de las condiciones sociosanitarias, aunque no puede ser del todo excluida la contribución de esos dos virus al desarrollo de la fiebre reumática aguda.
A pesar de que se sabe que los estreptococos del grupo A son los agentes causales de la fiebre reumática, el mecanismo exacto, por el cual el microorganismo induce la enfermedad, permanece sin explicación.
Se han propuesto varias teorías patogénicas: 1- Los efectos tóxicos de los productos del estreptococo particularmente las estreptolisinas S y O, las cuales son capaces de inducir daño tisular. 2- Reacción inmunológica similar a la enfermedad del suero, mediada por complejos antígeno-anticuerpo, probablemente localizados en las zonas de daño tisular y 3- Fenómenos autoinmunes inducidos por igualdad o similitud entre ciertos antígenos estreptocócicos y una amplia variedad de antígenos tisulares humanos. Sin embargo ninguna de estas teorías ha sido probada o refutada definitivamente.
Solo un porcentaje pequeño de pacientes con faringitis desarrolla posteriormente fiebre reumática. El microorganismo no se demuestra en las lesiones cuando la fiebre reumática aparece varios días o semanas después de la infección estreptocócica aguda. No existe ningún producto estreptocócico que haya sido implicado como causa de las lesiones, ya sea como toxina tisular directa o como un antígeno que induzca hipersensibilidad.
Diversos antígenos estreptocócicos muestran reacciones cruzadas con el tejido cardíaco y con otros tejidos, sin embargo su relación patogénica no se ha demostrado, y la autoinmunidad por el estreptococo, como mecanismo para explicar el proceso reumático, sigue siendo muy popular pero no está comprobada.
La teoría patogénica más extendida es la que propone que la fiebre reumática se produce por algún tipo de reacción hiperinmune por alergia bacteriana o por autoinmunidad. Esto parece respaldado por el hecho comprobado de que los pacientes con fiebre reumática en general son los que presentan respuestas inmunes mas intensas a todos los productos estreptocócicos dentro de la población general. Durante la fase aguda de la fiebre reumática, el título promedio de anticuerpos para casi cada uno de los antígenos estreptocócicos está aumentado, sin embargo no se ha definido ningún mecanismo de lesión hística. Los valores del complemento están aumentados y no se encuentran los autoanticuerpos asociados con la enfermedad por complejos inmunes como es el factor reumatoide, el antiDNA etc. Los anticuerpos anticorazón son inmunoglobulinas con especificidad para componentes cardíacos que reaccionan en primer lugar con el sarcolema, su unión se asocia con depósito de grandes cantidades del componente C3 del complemento.
Los estreptococos del grupo A tienen varios componentes estructurales relacionados con tejidos de mamíferos, por ejemplo, el ácido hialurónico de la cápsula del microorganismo es similar al ácido hialurónico humano. Los anticuerpos para polisacárido de la pared del estreptococo del grupo A reaccionan de forma cruzada con glucoproteínas de las válvulas cardíacas. Los antígenos de membrana del germen reaccionan de forma cruzada con el sarcolema del músculo liso de arterias endocárdicas y miocárdicas, así como con el endocardio. El ataque de fiebre reumática aguda viene precedido a menudo de una elevación sostenida en el título de anticuerpos que reaccionan de manera cruzada con el tejido cardíaco, aunque estos anticuerpos no se correlacionan claramente con la presencia ni con la gravedad de carditis reumática, y no se ha mostrado que sean citotóxicos. El anticuerpo para el polisacárido de estreptococos del grupo A, persiste a títulos altos de forma prolongada en el suero de pacientes con valvulopatía mitral reumática, en contraste con su rápido descenso en pacientes con fiebre reumática sin afectación cardíaca y en enfermos con insuficiencia mitral transitoria, y en los que tienen prolapso de la válvula mitral; este antígeno desciende marcadamente si se realiza resección de la válvula afectada por la lesión reumática (pero no desciende tras valvulotomía). Estos antígenos también están presentes, aunque a títulos más bajos, en el suero de pacientes con faringitis estreptocócica no complicada.
Se han observado lesiones nodulares intermitentes crónicas en el tejido conjuntivo dérmico después de inyección del complejo mucopéptido polisacárido de la pared celular en animales de experimentación. En pacientes con corea de Sydenham se han encontrado con más frecuencia anticuerpos que reaccionan con el citoplasma de neuronas de los núcleos subtalámicos y caudados y no se han encontrado en los pacientes que no presentan esta manifestación.
Recientemente, mediante la delineación de la estructura molecular de la proteína M, se ha objetivado la presencia de epitopes de reacción cruzada con la miosina en los serotipos reumatogénicos de los estreptococos del grupo A. También han sido identificados epitopes que comparten determinantes antigénicos con la membrana sinovial y con el cartílago articular.
Además se ha demostrado que la proteína M es una molécula muy grande que contiene no solamente los epitopes específicos de tipo que la hacen capaz de producir anticuerpos opsónicos protectores, sino que también tiene porciones blastógenas de linfocitos T humanos; a estas porciones se las denomina "superantígenos" y pueden estimular subgrupos de células T con especificidad para autoantígenos, como por ejemplo los tejidos cardíacos, por encima de un umbral de tolerancia para permitir una repuesta autoinmunitaria. Aún no se ha demostrado que realmente los antígenos estreptocócicos compartidos con el miocardio humano sean los causantes de la lesión tisular y por tanto que estén relacionados con la patogenia de la fiebre reumática.
Fisiopatología
La fase aguda de la fiebre reumática se caracteriza por una reacción inflamatoria proliferativa y exudativa. Aunque el proceso es difuso se afectan primariamente el corazón, las articulaciones, el cerebro y tejidos cutáneos y subcutáneos. Las lesiones de la fiebre reumática se presentan en todo el organismo, con especial predilección por el tejido conectivo.
A menudo existe considerable disparidad entre la gravedad de las manifestaciones clínicas de la fiebre reumática y la amplitud de los cambios histopatológicos que produce. La corea de Sydenham, los bloqueos de conducción aurículoventricular y el eritema marginado parecen relacionarse más con trastornos funcionales que con lesiones visibles. En cambio, las lesiones inflamatorias locales persistentes del miocardio, como el nódulo de Aschoff, no siempre se correlacionan con las manifestaciones clínicas de carditis activa, y provocan diferencias entre patólogos y clínicos con respecto a la definición de actividad reumática.
En general, la fase aguda de la fiebre reumática se caracteriza por reacciones exudativas diseminadas e inflamatorias proliferativas en corazón, articulaciones y piel. Las lesiones inflamatorias locales se presentan sobre todo alrededor de los vasos sanguíneos de pequeño calibre y de las arteriolas que suelen verse afectados, produciendo una vasculitis generalizada de los mismos, pero a diferencia de las arteritis de algunas enfermedades del tejido conectivo, en la fiebre reumática aguda no se observan lesiones trombóticas.
La alteración estructural fundamental del colágeno es la degeneración fibrinoide que se asocia a edema y fragmentación de las fibras colágenas y a alteración de las propiedades tintoriales de la sustancia fundamental del tejido conectivo, que se transforma en eosinófila, aunque sus bases químicas no están establecidas. El término degeneración fibrinoide designa los cambios estructurales básicos en la colágena de los tejidos conectivos. La sustancia fibrinoide se asemeja a la fibrina, tiñe como ella y es una manifestación de la fase inicial de lesiones miocárdicas. Las fibras de colágena en estas áreas se vuelven edematosas y eosinófilas, y forman una malla de fibras rígidas de aspecto céreo.
También se objetiva infiltración de células mononucleares, que incluyen grandes células fibrohistiocíticas modificadas (células de Aschoff). Algunos histiocitos son multinucleados y forman células gigantes de Aschoff.
Esta fase exudativa-degenerativa persiste durante dos a tres semanas, después se desarrolla la lesión más característica de fiebre reumática, el nódulo de Aschoff, en el miocardio. Luego se presentan la fase proliferativa y de cicatrización que persisten durante muchos meses e incluso años.
El patrón más específico y característico de la inflamación reumática se encuentra en el cuerpo de Aschoff miocárdico, que es un granuloma submiliar. El nódulo de Aschoff es un foco de inflamación perivascular que consiste en un área de necrosis central rodeada por una roseta de células mononucleares grandes y de células gigantes multinucleadas. El núcleo de estas células puede tener un área clara dentro de la membrana nuclear (núcleos en ojo de búho) o presentan una apariencia serrada ("oruga") dependiendo de la orientación del corte microscópico. Tales células se denominan miocitos de Anichkov, aunque estudios inmunohistoquímicos han demostrado que parecen originarse de histiocitos/macrófagos. Esta lesión, cuando se presenta en su forma clásica se considera patognomónica de la fiebre reumática.
Estos nódulos han sido descritos casi invariablemente en las autopsias de pacientes que murieron de carditis reumática, sin embargo, observaciones más recientes indican que los nódulos de Aschoff se observan en sólo un 30-40 por ciento de biopsias de pacientes con episodios primarios o recurrentes de fiebre reumática. La única lesión patognomónica de la fiebre reumática es vaga respecto a su origen, impacto funcional sobre el corazón y relación con la evolución y gravedad del ataque reumático. Los nódulos de Aschoff parecen no ser responsables de la dilatación aguda del corazón en los primeros ataques de carditis grave.
La persistencia de los nódulos de Aschoff durante muchos años después del ataque reumático ha sido claramente identificada por los patólogos. En biopsias de orejuela de aurícula izquierda obtenidas durante cirugía de la válvula mitral por estenosis mitral, se ha mostrado la persistencia de los nódulos de Aschoff en pacientes sin datos clínicos ni de laboratorio de persistencia de actividad reumática y que carecen de pruebas recientes de infección estreptocócica. Sin embargo la persistencia de los nódulos de Aschoff parece estar correlacionada con fibrosis y estenosis progresiva de la válvula mitral.
Lesiones cardíacas
El corazón es la localización más característica e importante, y pueden afectarse todas sus capas (pericardio, miocardio y/o endocardio). Esta afectación generalizada es la razón del término "pancarditis reumática". Macroscópicamente el corazón presenta casi siempre una pericarditis con lesiones pericárdicas exudativas recientes, dilatación cardíaca y lesiones endocárdicas verrucosas de las válvulas. Los pacientes que fallecen a consecuencia de una fiebre reumática aguda presentan habitualmente una pancarditis con una pericarditis exudativa reciente, dilatación de las cavidades cardíacas y lesiones verrucosas en las válvulas.
Pericarditis
Las dos capas del pericardio se engruesan y cubren con exudado fibrinoso, y puede haber líquido pericárdico serosanguinolento. Con la cicatrización se presentan fibrosis y adherencias que obliteran de manera parcial o completa el saco pericárdico. El pericardio puede calcificarse pero rara vez se desarrolla pericarditis constrictiva.
Miocarditis
Además de los cuerpos de Aschoff, en tejidos intersticiales se halla un infiltrado celular diseminado. Las células por lo general son linfocitos, aunque también puede haber leucocitos polimorfonucleares, histiocitos y eosinófilos. El exudado suele relacionarse con el músculo dañado. Esta miocarditis intersticial es más importante que los cuerpos nodulares de Aschoff en la producción de insuficiencia cardíaca. Se dañan también las fibras miocárdicas y la lesión principal también se presenta en la vecindad de los nódulos de Aschoff y alrededor de los vasos sanguíneos. En los nódulos de Aschoff se identifican macrófagos que contienen miosina cardíaca, por medio de estudios de inmunofluorescencia en miocarditis aguda florida.
Por lo general existe un infiltrado intersticial difuso por todo el miocardio, en el que predominan los linfocitos junto con abundantes nódulos de Aschoff. Los nódulos de Aschoff pueden verse en cualquier zona del miocardio pero no en otros órganos afectados como las articulaciones o el cerebro. Se encuentran con más frecuencia en el septo interventricular, en la pared del ventrículo izquierdo o en la orejuela izquierda. En ocasiones los nódulos de Aschoff afectan al sistema de conducción, provocando diversos grados de bloqueo A-V, sin embargo, esas lesiones no suelen presentarse en los pacientes que presentan intervalos P-R prolongados. Los nódulos de Aschoff persisten durante muchos años después de un ataque reumático incluso en pacientes sin evidencia de inflamación activa o reciente. Los cuerpos de Aschoff, con menos cambios exudativos y más cambios productivos, pueden persistir durante muchos años después de que la enfermedad haya pasado a una fase clínicamente inactiva, como restos de la inflamación reumática crónica en los pacientes con cardiopatía reumática. La persistencia de estas lesiones es más frecuente en los pacientes con estenosis mitral grave. Finalmente, el cuerpo de Aschoff se trasforma en una cicatriz fusiforme o triangular, localizada entre los haces musculares o rodeando los vasos sanguíneos.
En algunas zonas hay miocitólisis con pérdida total de las fibras.
Sistema de conducción
A pesar de la frecuencia elevada de conducción auriculoventricular prolongada, en la fiebre reumática aguda los cambios en el haz de His rara vez se observan en necropsias de fiebre reumática aguda. La desaparición fácil del bloqueo cardíaco y también su reversibilidad en la mayoría de los casos con administración de atropina va de acuerdo con la idea de que se trata de un defecto fisiopatológico más que una lesión anatómica a la que pueda atribuirse este defecto de conducción.
Endocarditis
La endocarditis de la fiebre reumática aguda produce valvulitis verrucosa que da lugar a las lesiones cardíacas permanentes más graves. Está constituida por lesiones verrucosas situadas en la base o los bordes de una o varias válvulas cardíacas. Al principio estas lesiones no son más que una masa de material eosinofílico con las propiedades tintoriales de la fibrina, pero al progresar aparece un tejido de granulación con vascularización y fibrosis progresiva. En la mayor parte de los casos afecta a la parte izquierda del corazón. En la base y bordes de la válvula, las células se orientan en forma de empalizada, formando ángulos rectos con la base, y a menudo tienen núcleos alargados de tipo Aschoff.
A menudo se observa engrosamiento y una zona de rugosidad en la aurícula izquierda, sobre la base de del velo posterior de la válvula mitral (parche de MacCallum).
Las alteraciones anatomopatológicas afectan al anillo valvular y a los velos valvulares, las cuerdas tendinosas suelen acortarse y engrosarse como resultado de la cicatrización posterior. A medida que avanzan las lesiones, se forma tejido de granulación, y hay vascularización y fibrosis progresiva.
Cuando cursa con engrosamiento cicatricial y adherencia de las comisuras valvulares y las cuerdas tendinosas, origina grados variables de insuficiencia y estenosis valvular. La deformidad con alteraciones funcionales del corazón ocurre con más frecuencia en las válvulas mitral y aórtica, con menos frecuencia en la tricúspide y casi nunca en la pulmonar.
En la fiebre reumática puede producirse una arteritis coronaria, pero no son frecuentes las trombosis de los vasos coronarios grandes.
Deformidades valvulares reumáticas:
Insuficiencia mitral
La incompetencia o insuficiencia puede ser el resultado del acortamiento de una o ambas valvas, del acortamiento y fusión de las cuerdas en los músculos papilares, o de la dilatación del anillo valvular. Sin embargo, la lesión más común de cardiopatía reumática clínicamente evidente es la insuficiencia mitral, y ese tipo de lesiones ocurren subclínicamente cuando no se observan síntomas extracardíacos de fiebre reumática aguda. La dilatación del anillo valvular se presenta en carditis activa con mayor frecuencia como resultado de la dilatación aguda del ventrículo izquierdo. Sin embargo, también hay insuficiencia mitral notable sin dilatación aguda del ventrículo izquierdo, cuando las valvas y las estructuras musculo-tendinosas se hallan gravemente edematizadas y desorganizadas por el proceso reumático, sin miocarditis grave coexistente.
Estenosis mitral
Esta lesión se presenta con grados diversos de insuficiencia mitral. Cuando la estenosis es grave, la insuficiencia puede ser poco importante y el mayor problema hemodinámico es la obstrucción al flujo de sangre durante la diástole. Los cambios macroscópicos en la válvula mitral son variables, las valvas se fusionan dejando una abertura ovoide, aunque ellas mantienen su delgadez y elasticidad. En otras circunstancias las válvulas se engruesan, se vuelven rígidas o incluso se calcifican. Una válvula con forma de embudo, con su abertura hacia la punta del corazón, puede ser el resultado de la fusión de las valvas, lo que se acompaña de acortamiento y engrosamiento de cuerdas tendinosas y músculos papilares.
Deformidades de la válvula aórtica
La lesión aórtica más común es la combinación de estenosis e insuficiencia. La estenosis aórtica pura es muy poco frecuente, aunque un grado mínimo de insuficiencia aórtica se presenta en la afección reumática leve. En casi todos los casos de valvulopatía aórtica reumática sintomática hay estenosis e insuficiencia, aunque predomina de manera funcional una o la otra. La deformidad de la válvula es el resultado de la fusión en las comisuras de las valvas, y rigidez y acortamiento, o una combinación de ambos procesos con calcificación agregada.
Deformidades en la válvula tricúspide
Casi siempre se presenta en asociación con lesiones mitral y aórtica en el 10 por ciento de los enfermos con cardiopatía reumática crónica.
Deformidades de la válvula pulmonar
Este tipo de deformidades son las más raras de todas. Cuando se presentan, la estenosis es más común que la insuficiencia. Los cambios histopatológicos en la válvula pulmonar son semejantes a los de la válvula aórtica.
Cambios patológicos progresivos en cardiopatía reumática cicatrizada
Existen manifestaciones de cambios progresivos e inflamación persistente que parecen no estar relacionados con el proceso reumático original. La rotura de eritrocitos (anemia hemolítica cardíaca) puede ser resultado de defectos valvulares. Se ha demostrado recientemente excesivo recambio y destrucción plaquetaria en la enfermedad reumática, y puede haber fibrosis y trombosis junto con calcificación. La insuficiencia cardíaca congestiva recurrente causa modificaciones grasas en el miocardio y fibrosis progresiva. El endocardio, en especial el de la aurícula izquierda cuando existe deformidad en la válvula mitral, muestra tendencia a desarrollar trombos organizados, distenderse y ampliarse, y provocar cambios inflamatorios crónicos que no son exudativos ni claramente reumáticos.
De los jóvenes que padecen fiebre reumática aguda, alrededor del 30-40 por ciento sufren una valvulopatía crónica. Por otro lado, alrededor de un 40 por ciento de los enfermos con cardiopatía reumática crónica no recuerda ningún antecedente reumático en su infancia, por lo que se supone que padecieron carditis reumática clínicamente silenciosa.
Lesiones extracardíacas
Los nódulos subcutáneos pueden ser histológicamente indistinguibles de los que se ven en la artritis reumatoide. Los nódulos subcutáneos que se observan durante la fase aguda de la enfermedad están constituidos por granulomas con una zona central de material necrótico fibrinoide rodeada de histiocitos y fibroblastos, y acumulaciones perivasculares de grandes células con núcleos pálidos y nucleolos prominentes, así como de linfocitos polimorfonucleares que se agrupan alrededor de los vasos de pequeño calibre. La estructura semeja a los cuerpos de Aschoff y puede curar muy rápidamente sin dejar cicatrices.
La corea no se acompaña solo de alteraciones en los ganglios basales, como cabría esperar por su sintomatología, sino que presenta una afectación difusa de la totalidad del cerebro. Hay muchas dudas con respecto a la patología de la corea de Sydenham debido a que pocos pacientes mueren por corea pura; aquellos que fallecen por carditis grave pueden tener lesiones inflamatorias del sistema nervioso central sin haber sufrido corea; no existe un único sitio que se afecte de manera regular; no se hallan cuerpos de Aschoff en el cerebro y no ha sido posible correlacionar los datos clínicos con las modificaciones histopatológicas. Los cambios hallados en el sistema nervioso central son arteritis, degeneración celular, infiltración perivascular con células redondas y en ocasiones hemorragias petequiales, pero en general éstos no son muy intensos y se hallan dispersos en la corteza cerebral, cerebelo y ganglios basales.
Los pacientes con corea activa rara vez mueren. Las lesiones anatomopatológicas que se han descrito en el sistema nervioso central son poco constantes, y no se ha encontrado ninguna lesión que explique esta manifestación clínica. Durante la corea activa, el líquido cefalorraquideo sigue siendo normal, sin cambios en las concentraciones de las proteínas.
La afectación de las articulaciones se caracteriza por cambios de tipo exudativo más que proliferativo que no producen cicatrización ni deformidades importantes. La artritis provoca una exudación transitoria sin erosiones ni pérdida de cartílago. La sinovitis suele ser leve e inespecífica. Se observa aumento de volumen y edema de las estructuras articulares y periarticulares con derrame seroso en el espacio articular, sin erosión de la superficie articular ni formación de pannus. La membrana sinovial se halla enrojecida y engrosada, cubierta con exudado fibrinoso. Desde el punto de vista histopatológico, existe edema notable, congestión y dilatación de los vasos sanguíneos así como infiltrados diseminados y locales de linfocitos y leucocitos polimorfonucleares, estos últimos más numerosos al inicio. Posteriormente suelen aparecer lesiones fibrinoides locales con granulomas histiocíticos, aunque estas lesiones no presentan fibrosis y también curan sin dejar secuelas.
El eritema marginado no presenta lesiones anatomopatológicas características.
Neumonitis reumática
Se afirma que la lesión pulmonar es una forma del síndrome de sufrimiento respiratorio agudo secundario a insuficiencia cardíaca o forma parte del propio proceso reumático, por presentarse esta manifestación sólo con carditis grave. Sin embargo se ha descrito en ausencia de insuficiencia cardíaca. Las lesiones pulmonares y pleurales son menos definidas y características. Puede haber pleuresía fibrinosa y neumonitis reumática, con lesiones exudativas y proliferativas, pero sin cuerpos de Aschoff.
Clínica
Los signos y síntomas de la fiebre reumática aguda son muy variables y vienen dados por el número de sistemas afectados, por la gravedad de las lesiones evolutivas y por el estadio de la enfermedad que se objetiva cuando el paciente es visto por primera vez por el médico.
La historia natural de la fiebre reumática comienza con la infección estreptocócica que la precede. La infección no tiene por qué ser sintomática ni detectable clínicamente (hasta el 33 por ciento de los pacientes no recuerdan haber sufrido ninguna enfermedad en el mes precedente), pero debe localizarse en la faringe y provocar una respuesta de anticuerpos. Sin esa respuesta, el contacto del estreptococo con el huésped humano se considera como una simple colonización o como un estado de portador.
Tras un período de latencia de 2 a 3 semanas (variando entre 1 a 5 semanas), el paciente presenta alguna de las manifestaciones clínicas mayores de la enfermedad, así llamadas no porque todas ellas tengan importancia fundamental para el paciente, en cuanto a la gravedad del proceso ni de su actividad, ni tampoco del pronóstico, sino por su utilidad diagnóstica. Estas manifestaciones, que siguen a la infección estreptocócica, ocurren simultáneamente, en sucesión estrecha o aisladamente. El período de latencia no es menor en pacientes con fiebre reumática previa en comparación con aquellos que no presentan este antecedente.
Las principales manifestaciones clínicas de la fiebre reumática (manifestaciones mayores) son la poliartritis, la carditis, la corea, el eritema marginado y los nódulos subcutáneos.
Artritis
Es la manifestación más frecuente, se observa en el 75 por ciento de los pacientes durante el estadio agudo de la enfermedad. En general, la afectación articular se vuelve más común con la edad del enfermo, tendencia que coincide con la disminución de incidencia de carditis y corea. Es benigna pero muy dolorosa. El episodio clásico de fiebre reumática por lo general afecta a varias articulaciones, es decir, es una poliartritis; es de carácter migratorio y va acompañada de síntomas y signos de enfermedad febril aguda. Se afectan con más frecuencia las grandes articulaciones de las extremidades, más en las piernas (sobre todo las rodillas) pero se puede afectar cualquier articulación. Puede aparecer artritis en las manos y pies, aunque tampoco es frecuente que se afecten, pero sólo raras veces se ven en la columna o a las articulaciones temporomandibulares, articulaciones que se suelen afectar en otras artritis, en la fiebre reumática aguda suelen quedar casi siempre indemnes.
Puede haber derrame articular, pero no suele ser persistente. Cada articulación presenta síntomas inflamatorios durante una o dos semanas como máximo. El proceso va desplazándose de unas articulaciones a otras con cierta superposición en cuanto al tiempo, mejorando una al ir afectándose la siguiente. De este modo, la duración total de la artritis si no se trata puede ser de dos a seis semanas. Cuando cede el dolor y la inflamación en una articulación tienden a inflamarse otras. Aunque este patrón migratorio es característico, no es constante, y pueden estar afectadas varias articulaciones a la vez. Para que sea aceptable como criterio de fiebre reumática, la artritis debe afectar a dos o más articulaciones.
La artritis es extraordinariamente dolorosa, y alcanza rápidamente su acmé, por lo común en uno o dos días. Se caracteriza por enrojecimiento, hinchazón y calor local, con limitación de la movilidad, aunque no suele existir un gran derrame. El dolor es a veces desproporcionado a los signos físicos. Típicamente la artritis de la fiebre reumática aguda, cura sin dejar secuelas, incluso sin tratamiento.
Suele ser más frecuente, más grave, menos migratoria y más duradera en adulto que en el niño, pero conservando las mismas características.
La poliartritis aguda rara vez se presenta durante más de 35 días después de la infección estreptocócica y por esta razón, casi siempre se asocia con aumento o elevación máxima del título de anticuerpos a estreptococos. Este hecho ayuda a identificar un brote aislado de poliartritis como la de tipo reumático o a excluir fiebre reumática como causa de un brote de poliartritis cuando no aumentan los anticuerpos contra los estreptococos.
Carditis reumática aguda
La carditis es la manifestación más importante de la fiebre reumática aguda, y cuando es grave puede provocar la muerte por insuficiencia cardíaca. Sin embargo, en contraste con la gravedad de su pronóstico, lo más frecuente es que no dé lugar a síntomas y por lo general sea diagnosticada al explorar a un paciente con artritis o corea, que se sigue de la exploración cardíaca. Con gran frecuencia la carditis es poco intensa y no es causa de atención médica si no se observan otros síntomas de fiebre reumática o cuando la carditis no es lo suficientemente grave como para causar insuficiencia cardíaca, fiebre grave o prolongada, o dolor por pericarditis; en estas situaciones frecuentes el efecto predominante es la cicatrización de las válvulas cardíacas. Una carditis reumática asintomática puede aparecer más tarde como una cardiopatía reumática incluso sin historia de un episodio de fiebre reumática.
Clínicamente el paciente con fiebre reumática aguda puede presentar endocarditis, miocarditis, pericarditis o cualquier combinación de estas alteraciones. En los casos más graves pueden aparecer síntomas y signos de pericarditis e insuficiencia cardíaca congestiva. La carditis puede variar desde una forma leve con inflamación poco manifiesta hasta una forma fulminante de evolución mortal.
La carditis de la fiebre reumática aguda, se manifiesta por la aparición de soplos cardíacos orgánicos, que suelen estar casi siempre presentes. Pueden no escucharse cuando la frecuencia cardíaca es muy rápida, cuando el gasto cardíaco es muy bajo en insuficiencia cardíaca congestiva grave, o cuando se dificulta su audición por la presencia de un roce pericárdico intenso.
Los soplos que indican carditis se presentan durante la primera semana de la enfermedad en el 75 por ciento de los enfermos en quienes por último se diagnostica carditis. En la segunda o tercera semana, se pueden objetivar soplos en el 85 por ciento de los pacientes en los que aparecerá este signo en la evolución de la enfermedad aguda.
Son soplos de insuficiencia mitral o aórtica, siendo más frecuente la insuficiencia mitral, ya que la válvula mitral es el sitio más común de inflamación reumática, aproximadamente tres veces más frecuente que la válvula aórtica.
La insuficiencia mitral aguda puede dar lugar a un soplo apical de alta frecuencia, y por lo general muy audible. El soplo sistólico se escucha mejor en la punta, suele ser grado III/VI y lo que es más importante, tiene una calidad soplante de tono alto. La inflamación (valvulitis) causa edema y engrosamiento de las valvas, con desarrollo de formaciones verrucosas, lo cual provoca insuficiencia mitral precoz en la evolución de la enfermedad y a menudo afección cardíaca leve. Dependiendo de su extensión, el soplo de insuficiencia mitral puede persistir una vez resuelto el episodio de fiebre reumática aguda, o desaparecer dejando pocas secuelas.
En los pacientes con fiebre reumática e insuficiencia mitral aguda también suele oírse un soplo mesodiastólico apical (soplo de Carey-Coombs). Este soplo empieza directamente después del inicio del tercer ruido, antes del primer ruido. Es transitorio y de tono bajo por lo que fácilmente se pasa por alto. Este soplo no se debe a una estenosis de la válvula mitral sino que su presencia define el diagnóstico de "valvulitis mitral" y puede desaparecer al resolverse el edema valvular con ayuda de agentes antiinflamatorios. Cuando se ausculta este soplo se confirma el significado del soplo sistólico apical. Su aparición se añade a la gravedad del pronóstico para una lesión valvular permanente.
La segunda lesión valvular en frecuencia que aparece durante la fiebre reumática aguda es la insuficiencia aórtica. Este soplo aparece de forma temprana en la evolución de la enfermedad como expresión de una valvulitis aórtica. Esta lesión provoca un soplo diastólico suave, blando, de alta frecuencia, tono alto y de intensidad decreciente, que comienza inmediatamente después del segundo tono. Sólo se escucha de forma intermitente, dependiendo del gasto cardíaco. Rara vez se escucha un soplo diastólico de arrullo o de "graznido de gaviota", aunque puede presentarse durante breve tiempo en la valvulitis aórtica de la carditis aguda. El soplo diastólico aórtico puede aparecer aisladamente, o con valvulitis mitral. Una vez que ha aparecido, suele persistir después del episodio agudo.
Los signos de endocarditis casi siempre se asocian con los de afección de otras capas del corazón, aunque estas últimas pueden no ser clínicamente evidentes.
Un 5-10 por ciento de los pacientes con fiebre reumática aguda pueden presentar signos físicos de pericarditis. La pericarditis puede producir dolor precordial además de un roce pericárdico de fricción. En ocasiones la reacción pericárdica y el derrame son más llamativos de lo que cabría esperar teniendo en cuenta el grado de miocarditis del paciente, sin embargo el taponamiento cardíaco es raro en ausencia de insuficiencia cardiaca grave concomitante.
La insuficiencia cardíaca congestiva es la manifestación menos frecuente pero la más grave de la carditis reumática. Se presenta en el 5-10 por ciento de los primeros ataques de carditis reumática, sin embargo es más común encontrar insuficiencia cardíaca grave y mortal como manifestación de recurrencia reumática que de un ataque primario. Durante el estadio agudo de la enfermedad puede producirse la muerte por insuficiencia cardíaca o evolucionar a lesiones valvulares permanentes.
La insuficiencia cardíaca congestiva suele aparecer en pacientes que durante el período agudo han sufrido inflamación miocárdica y valvular graves. La insuficiencia cardíaca aguda en un paciente joven que ha sufrido cardiopatía reumática y que fue tratada y compensada de forma adecuada, debe siempre despertar la sospecha de recurrencia de carditis reumática aguda. Los corazones jóvenes con enfermedad reumática rara vez presentan fallos bruscos motivados exclusivamente por sobrecargas hemodinámicas, salvo cuando estas sobrecargas son graves y prolongadas. Además, a veces no es posible detectar carditis durante las recurrencias reumáticas leves en pacientes con lesiones valvulares reumáticas antiguas, ya que como ya se ha comentado, la mayor parte de las veces, no se presentan signos de insuficiencia cardíaca o de pericarditis en los episodios de carditis y en estos casos tampoco se suelen percibir las modificaciones en los soplos cardíacos, signo que constituye la manifestación más común de carditis en los primeros ataques reumáticos.
Cuando la carditis es patente, suele existir taquicardia desproporcionada a la fiebre, se suelen escuchar ritmos de galope y los tonos cardíacos pueden tener caracteres fetales o de "tic tac". A veces hay arritmias. El diagnóstico se establece mediante historia clínica y exploración física cuidadosa y con radiografías de tórax seriadas. La expresión clínica más fiable de miocarditis reumática desde el punto de vista del diagnóstico y pronóstico es la dilatación, en particular de las cavidades izquierdas.
La mayoría de los pacientes con carditis no tiene síntomas atribuibles al corazón. Solo se producen síntomas característicos en los casos más graves de pericarditis o insuficiencia cardíaca, por lo que en los pacientes que no presentan manifestaciones extracardíacas, y la fiebre reumática solo se manifiesta como carditis, no se suele realizar el diagnóstico, y posteriormente presentan una cardiopatía reumática sin antecedentes definidos de fiebre reumática.
Durante la fiebre reumática aguda existe con frecuencia un retraso de la conducción A-V expresada como prolongación del intervalo P-R. Esta manifestación es tan frecuente como la poliartritis de la fiebre reumática aguda, aún en ausencia de signos claros de carditis, por tanto no indica necesariamente que exista carditis clínica, y por tanto no tiene ninguna significación pronóstica. La prolongación del tiempo de conducción con grados variables de bloqueo, generalmente de primer y segundo grado y rara vez de tercero, puede producir ausencia de latidos. Cuando aparece bloqueo de tercer grado, generalmente es de breve duración y desaparece espontáneamente. La prolongación del intervalo P-R en el EKG en ausencia de carditis tiene un pronóstico benigno, por tanto, las alteraciones electrocardiográficas en ausencia de soplos o cardiomegalia significativa no constituyen por sí mismos un criterio aceptable de carditis reumática. La prolongación de la conducción AV se revierte fácilmente con la administración de atropina, lo que lleva a pensar que esta manifestación se debe a efectos funcionales de la enfermedad sobre la conducción AV, más que a inflamación y fibrosis directa del sistema de conducción.
La miocarditis grave, con pericarditis o sin ella puede condicionar diversas alteraciones del ritmo, pero la carditis reumática aguda rara vez produce fibrilación auricular, al contrario de lo que sucede en la valvulopatía mitral crónica.
El diagnóstico de carditis reumática puede establecerse si se demuestran uno o más de los siguientes signos:
– Aparición de uno o varios soplos orgánicos no existentes previamente o cambio de carácter de soplos orgánicos, la carditis reumática casi siempre se asocia a un soplo significativo.
– Aumento claro del tamaño del corazón demostrado mediante radiología.
Roces pericárdicos o signos de derrame pericárdico demostrado por ecocardiografía.
– Signos de insuficiencia cardíaca congestiva.
– Si alguno de los cuatro signos anteriores es patente en un paciente con fiebre reumática activa, se puede establecer el diagnóstico de carditis.
Nódulos subcutáneos
Suelen ser pequeños y redondeados, de 0.5 a 2 cm de diámetro (como un guisante), indoloros, de consistencia firme, localizados sobre las prominencias óseas, y por tanto a menudo pasan inadvertidos para el paciente. No están adheridos a la piel, que se desplaza libremente sobre ellos, y que presenta un aspecto normal sin signos inflamatorios. Su diámetro varía de unos cuantos milímetros a 1,5 cm. Tienden a localizarse directamente sobre prominencias óseas o cerca de las articulaciones. Las localizaciones más características son los tendones extensores de las manos y pies, y los tendones flexores de las muñecas, los codos, los bordes de la rótula, el cuero cabelludo, la escápula y las apófisis espinosas de las vértebras. Se presentan en grupo, y varían de una a tres o cuatro docenas. Cuando son numerosos, tienden a ser simétricos.
Casi nunca constituyen una manifestación aislada y a menudo se asocian con carditis grave, apareciendo varias semanas después del inicio de la carditis.
Son evanescentes, a veces duran pocos días, pero lo habitual es que persistan durante una semana o dos, y rara vez duran más de un mes.
No son patognomónicos, ya que se presentan también en la artritis reumatoide y en el lupus eritematoso sistémico, aunque los nódulos reumatoideos tienden a ser más grandes y más persistentes que los de la fiebre reumática aguda.
Corea de Sydenham
También denominada corea menor o baile de San Vito. Consiste en una afectación del sistema nervioso caracterizada por movimientos irregulares, de instauración súbita, bruscos, repetitivos, no intencionales (involuntarios), frecuentemente acompañados de debilidad muscular e inestabilidad emocional. La corea es bastante rara en nuestros días. Es una manifestación tardía de la fiebre reumática, aparece típicamente varios meses después de la infección estreptocócica inicial y no varias semanas después como el resto de las manifestaciones; cuando aparece pueden haber desaparecido otras manifestaciones de la misma. Cuando la poliartritis constituye un síntoma de fiebre reumática, siempre desaparece antes de aparecer la corea (nunca se observa simultáneamente con la artritis). Con frecuencia la carditis se descubre por primera vez cuando el síntoma de presentación de la fiebre reumática es la corea, ya que a menudo coexisten carditis y corea.
Cuando no ha habido otros síntomas de fiebre reumática aguda, y se presenta como manifestación única de la enfermedad, se denomina corea pura. En estos casos, los signos menores, clínicos y de laboratorio de fiebre reumática aguda están por completo ausentes. La velocidad de sedimentación eritrocitaria y la tasa de proteína C reactiva son normales. El ASO y otros títulos de anticuerpos antiestreptocócicos pueden no estar aumentados, ya que la corea aparece sólo después de un período de latencia más o menos largo (de uno a seis meses) después de la infección estreptocócica antecedente, y después del período latente más prolongado, pueden haber regresado a la normalidad los reactantes de fase aguda y los títulos de anticuerpos antiestreptocócicos.
Después de la pubertad se presenta casi exclusivamente en mujeres, y después de la adolescencia la incidencia de corea disminuye rápidamente. Su frecuencia ha descendido considerablemente en comparación con la de artritis y carditis.
El inicio de la corea suele ser gradual, los movimientos son abruptos y erráticos, no son rítmicos ni repetitivos. Los pacientes se encuentran nerviosos e inquietos, y pueden presentar incapacidad para realizar tareas manuales (escribir, pintar etc.), pueden tropezar con facilidad, caerse o dejar caer objetos de las manos, así como hacer muecas. A medida que empeoran los síntomas, aparecen movimientos espasmódicos generalizados, y la debilidad muscular se hace tan marcada son incapaces de andar, hablar o levantarse. A veces la debilidad es tan marcada que simula una parálisis. Los movimientos espasmódicos pueden ser tan violentos que pueden llegar a lesionarse. Los síntomas aumentan con la excitación, esfuerzos y fatiga y desaparecen durante el sueño. Casi siempre presentan inestabilidad emocional, pueden reír o llorar sin causa aparente. También pueden observarse distintos grados de alteración del lenguaje, el habla puede ser entrecortada, explosiva o arrastrada. Los estimulantes del sistema nervioso central aumentan la actividad coreiforme y los sedantes la deprimen.
La corea puede persistir durante un período de tiempo que varía entre una semana hasta por más de dos años, aunque por lo general dura de ocho a quince semanas. Todas estas alteraciones desaparecen sin secuelas.
Eritema marginado
Es la manifestación menos frecuente de la fiebre reumática, pero muy característica. Es una erupción de color rojo brillante, indolora, macular, con una forma similar a los anillos de humo, que se expande aclarándose por el centro y que desaparece rápidamente (evanescente). Las zonas eritematosas tienen un área central clara y los bordes redondeados y serpiginosos. Son de tamaño muy variable y se localizan preferentemente en el tronco y zonas proximales de las extremidades, y nunca en la cara, rara vez se extiende más allá de codos y rodillas. El eritema es transitorio, migratorio, y se puede provocar por la aplicación de calor. No es pruriginoso ni está indurado, y desaparece con la presión. Estas lesiones duran unas cuantas horas o varios días. El eritema marginado recurre de forma intermitente durante meses, cuando los otros signos de actividad reumática han desaparecido y su persistencia no implica riesgo de recaída Su evolución no se ve influida por la medicación antirreumática.
No se puede considerar patognomónico de fiebre reumática aguda, ya que también aparece en la septicemia especialmente de etiología estafilocócica, en reacciones medicamentosas, en enfermos con glomerulonefritis y en niños sin factor etiológico identificable.
La artritis, la carditis y la corea pueden aparecer por separado o en combinación, pero los nódulos y el eritema marginado casi nunca se observan aislados o sin carditis.
Criterios clínicos menores
Las manifestaciones menores de fiebre reumática aguda se presentan con frecuencia y son útiles al diagnosticar la enfermedad, si embargo no son muy específicas como para que tengan una importancia mayor para el diagnóstico.
Son los siguientes: Fiebre, artralgia, reactantes de fase aguda en sangre, bloqueo cardíaco y antecedente de fiebre reumática previa o cardiopatía reumática.
Los pacientes con fiebre reumática suelen presentar fiebre al principio de casi todos los ataques reumáticos. La fiebre suele ser moderada, alcanzando cifras de 38,4 a 40º y no tiene un patrón característico. No presenta grandes ondulaciones, al igual que sucede típicamente en la forma sistémica de la poliartritis juvenil (enfermedad de Still). En el ataque común, la fiebre disminuye en una semana, sin tratamiento antipirético y puede ser de bajo grado durante otra semana u otras dos semanas. Raramente dura más de cuatro semanas, sin embargo cuando se emplean agentes antirreumáticos puede haber un "rebote" de fiebre después de cuatro a seis semanas de tratamiento, desapareciendo de forma espontánea en unos cuantos días, excepto en algunos ataques inusualmente persistentes.
También pueden presentar malestar general, fatigabilidad (sobre todo cuando sufren carditis e insuficiencia cardíaca) taquicardia y artralgias. En menos del 5 por ciento de los pacientes se presenta dolor abdominal semejante al de otros trastornos en los que existe enfermedad mesentérica microvascular aguda, como las crisis drepanocíticas, sepsis, shock endotóxico o anafiláctico, reacciones de transfusión y púrpura anafilactoide. Pueden objetivarse epixtasis y en algún caso aislado eritema nodoso.
No obstante, estas manifestaciones son tan frecuentes en otras enfermedades, que tienen escaso valor diagnóstico.
Miocarditis reumática crónica
En este síndrome, la forma de presentación es una insuficiencia cardíaca crónica en un paciente con marcada dilatación cardíaca y datos físicos, radiológicos y electrocardiográficos de insuficiencia mitral, aórtica y a veces tricuspídea.
Cuando no existen manifestaciones extracardíacas de fiebre reumática (corea, poliartritis u otras) puede ser muy difícil o imposible la diferenciación de este síndrome de otras formas de miocarditis crónica. Aunque la fiebre reumática no produce una miocarditis aislada y casi siempre existe una pancarditis, a veces no es muy evidente la inflamación pericárdica y la valvulitis mitral no se distingue de la insuficiencia debida a la dilatación del anillo mitral. En estos hay que investigar con todo cuidado, la presencia de un roce que desaparece con rapidez, signos de derrame pericárdico, un soplo de insuficiencia aórtica y signos extracardíacos como fiebre que responde con rapidez a salicilatos, artralgias, nódulos subcutáneos transitorios, eritema marginado evanescente y síntomas leves de corea.
La evolución de la carditis reumática puede ser resistente al tratamiento, y resultar mortal en meses o incluso varios años. Sin embargo, a menudo, el paciente mejora con bastante rapidez, incluso recupera de forma espectacular la reserva cardíaca, a la vez que desaparecen las manifestaciones sistémicas del proceso inflamatorio. El corazón puede seguir agrandado, disminuir de tamaño, o en algunos casos volver a su tamaño normal con grados variables de deformidad residual. Esta evolución indica el final de la fase "tóxica" del proceso reumático, momento a partir del cual la evolución depende de las variables de la cicatrización previamente mencionadas.
Carditis reumática crónica y evolución de la cardiopatía reumática
La notable variabilidad de la evolución de la carditis reumática y de la valvulopatía reumática depende de varios factores: 1) La variabilidad de la duración y gravedad de la inflamación reumática. 2) La cuantía de la cicatrización de las válvulas y del miocardio tras el cese de la inflamación aguda. 3) La localización y gravedad de la lesión hemodinámica debida a insuficiencia o estenosis valvular. 4) La frecuencia de brotes recidivantes de carditis y 5) La progresión de la calcificación y esclerosis valvular, que se produce como un fenómeno secundario en una válvula lesionada o deformada sin inflamación reumática recurrente ni persistente (como se observa en las lesiones valvulares congénitas o tras la endocarditis bacteriana curada). Estos factores y posiblemente otros que todavía se desconocen son la causa de las múltiples variaciones del síndrome clínico de la cardiopatía reumática.
Repasaremos las cardiopatías valvulares que pueden derivar de la carditis reumática crónica:
Estenosis mitral
La fiebre reumática es la causa más frecuente de estenosis mitral. El 25 por ciento de todos los enfermos con cardiopatía reumática, presentan estenosis mitral pura, el 40 por ciento tienen doble lesión mitral con estenosis e insuficiencia.
El 66 por ciento de todos los pacientes con estenosis mitral reumática son mujeres.
La fiebre reumática puede llegar a producir estenosis mitral a través de varios mecanismos patológicos, como son la fusión de las comisuras (30 por ciento), la fusión de los velos valvulares (15 por ciento), fusión de las cuerdas (10 por ciento) o por combinación de varias de las alteraciones anteriores (45 por ciento). Cuando la fiebre reumática da como resultado la fusión y acortamiento de las cuerdas tendinosas, de forma predominante, se observa insuficiencia mitral como manifestación principal.
Es probable que para el desarrollo de una estenosis mitral grave, se requiera un periodo de tiempo mínimo de dos años después del inicio de la fiebre reumática aguda, además, la mayoría de los pacientes permanecen asintomáticos durante diez años o más, especialmente los que viven en climas templados. Aún sigue sin dilucidarse si los cambios anatómicos de la válvula se producen como consecuencia de un proceso reumático latente, o si una vez que la válvula ha sido deformada por el episodio inicial, el traumatismo constante producido por el flujo turbulento de sangre causa fibrosis progresiva, engrosamiento y calcificación del aparato valvular.
El orificio de la válvula mitral en adultos normales es de 4 a 6 cm2, cuando se reduce a 2 cm2 se considera estenosis leve y la sangre circula desde la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo impulsada por un gradiente de presión anormal, aunque pequeño. Se considera una estenosis moderada cuando el área está comprendida entre 1.1 y 1.4 cm2. Cuando la estenosis es severa (área de 1 cm2 o menos), se requiere un gradiente aurículoventricular de alrededor de 20 mmHg, y este gradiente se consigue, en presencia de una presión telediastólica del ventrículo izquierdo normal, a expensas de una elevación de la presión de la aurícula izquierda al menos de 25 mmHg para mantener el gasto cardíaco normal en reposo. La elevación de la presión en la aurícula izquierda eleva retrogradamente la presión capilar pulmonar y la presión venosa pulmonar. El primer síntoma suele ser disnea con el esfuerzo o en situaciones que produzcan aumento de la frecuencia cardíaca. En estas situaciones, la velocidad de flujo sanguíneo a través del orificio mitral aumenta, la duración de la diástole se acorta y disminuye el tiempo disponible para que la sangre pase a través de la válvula mitral. Esto desemboca en el aumento de la presión en la aurícula izquierda y en el aumento del gradiente diastólico aurículoventricular. Para valorar la gravedad de la obstrucción de una válvula, es necesario medir el gradiente de presión transvalvular y la velocidad de flujo, que depende del gasto cardíaco y de la frecuencia cardíaca. Dado un gasto cardíaco determinado, el aumento de la frecuencia cardíaca y por tanto de la velocidad del flujo a través de la mitral, provoca un aumento de la presión auricular y del gradiente diastólico transmitral, y puede desencadenar el desarrollo súbito de disnea y edema pulmonar.
La contractilidad miocárdica en la mayoría de los enfermos es normal o solo está un poco alterada. El crecimiento de la aurícula izquierda, con la subsiguiente aparición de fibrilación auricular, provoca elevación del bronquio principal izquierdo; puede también desarrollarse calcificación de la pared de la aurícula izquierda, trombos murales y cambios obstructivos de la trama vascular pulmonar.
El síntoma principal de la estenosis mitral es la disnea. La capacidad vital se reduce debido a la plétora pulmonar y al edema intersticial. Los pacientes con obstrucción mitral crítica y disnea de pequeños-moderados esfuerzos (clase funcional III de la NYHA) suelen tener ortopnea y riesgo de presentar episodios de edema pulmonar franco, precipitado por esfuerzos, estrés emocional, infección respiratoria, coito, gestación, fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida o en definitiva, ante cualquier situación que aumente la velocidad de flujo sanguíneo a través de la válvula mitral estenótica. En pacientes con aumento importante de la resistencia vascular pulmonar, con frecuencia se altera la función ventricular derecha, y por esta razón sufren con menor facilidad elevaciones bruscas de la presión capilar pulmonar y por tanto menor incidencia de episodios de edema pulmonar.
Otra de las manifestaciones clínicas que pueden presentar los pacientes con estenosis mitral es la hemoptisis, que abarca desde la aparición de esputos hemoptóicos (asociados o no con ataques de disnea nocturna) hasta la hemorragia súbita (apoplejía pulmonar), que rara vez pone en peligro la vida del paciente. Puede producirse infarto pulmonar, como complicación tardía de estenosis mitral asociada a insuficiencia cardíaca. También se observa con frecuencia bronquitis crónica por edema crónico de la mucosa bronquial.
Algunos pacientes con estenosis mitral (alrededor del 15 por ciento) presentan dolor precordial indistinguible de la angina de pecho. Este síntoma puede estar causado por hipertensión ventricular derecha, por aterosclerosis coronaria coincidente, o por obstrucción coronaria secundaria a embolia coronaria. Sin embargo en muchos de estos pacientes, tras estudios completos hemodinámicos y angiográficos, no se encuentra una explicación concluyente.
Una manifestación importante por las consecuencias que puede acarrear es la tromboembolia. Puede ser la primera manifestación de la estenosis mitral, y presentarse en pacientes con estenosis incluso leve, aún antes del desarrollo de disnea. Los pacientes que presentan un riesgo mayor de sufrir embolias son aquellos mayores de 35 años, con fibrilación auricular, sobre todo si tienen disminución del gasto cardíaco y dilatación de la orejuela izquierda. En estos pacientes debe plantearse el tratamiento anticoagulante profiláctico. Prácticamente el 50 por ciento de las embolias clínicamente evidentes acontecen en los vasos cerebrales. Los émbolos son recurrentes y múltiples en el 25 por ciento de los pacientes que presentan esta complicación.
Las válvulas que tienen alteraciones estructurales son asiento frecuente de infecciones. La endocarditis infecciosa es más común en pacientes con estenosis mitral leve que en estenosis grave, ya que acontece con mucha menor frecuencia en el caso de válvulas calcificadas y rígidas.
La estenosis mitral se diagnostica generalmente con facilidad mediante ecocardiografía.
La evolución de la estenosis mitral es la siguiente: Tras un periodo de latencia de unos 20-25 años después de un ataque de fiebre reumática aguda, durante el cual el paciente se encuentra asintomático, comienza a aparecer sintomatología, por lo general disnea de esfuerzo. En un intervalo de tiempo de alrededor de 5 años desde el inicio de los síntomas la mayor parte de los pacientes evolucionan desde una incapacidad leve (clase II) a una incapacidad grave (clase III-IV). Una vez que los síntomas se hacen más graves, la enfermedad avanza con bastante rapidez hacia la muerte. Por lo tanto en pacientes sintomáticos con estenosis moderada o grave (tamaño del orificio menor de 1 cm2/m2 de superficie corporal), se debe realizar tratamiento quirúrgico (comisurotomía mitral cerrada, comisurotomía abierta o sustitución de la válvula por una prótesis valvular) o angioplastia con balón en los casos en los que esté indicada.
Insuficiencia mitral
Cualquier anomalía del aparato valvular mitral causa insuficiencia mitral. En la cardiopatía reumática crónica, la insuficiencia mitral aparece con más frecuencia por afectación de las valvas, como consecuencia del acortamiento, rigidez, deformidad y retracción de una o ambas valvas. Es más frecuente en hombres que en mujeres. Cuando la fiebre reumática aguda se acompaña de insuficiencia mitral grave, generalmente en niños o en adolescentes, suele deberse a una combinación de prolapso de la valva anterior, alargamiento de las cuerdas y dilatación del anillo. Otra causa de insuficiencia mitral secundaria a fiebre reumática es la rotura secundaria de las cuerdas tendinosas.
Los pacientes con valvulopatía mitral reumáticapueden presentar insuficiencia mitral pura o asociada a distintos grados de estenosis mitral.
La clínica de los pacientes con insuficiencia mitral está en función de la magnitud de la insuficiencia, la rapidez de su avance y el nivel de la presión de la arteria pulmonar (que se eleva en el curso evolutivo de la enfermedad). En los pacientes con insuficiencia mitral crónica, los síntomas aparecen cuando falla la contractilidad del ventrículo izquierdo por lo que el intervalo de tiempo entre el ataque inicial de fiebre reumática aguda y la presentación de los síntomas, es mayor en la insuficiencia mitral que en la estenosis mitral. El edema pulmonar se presenta con menos frecuencia en casos de insuficiencia mitral crónica que en la estenosis mitral, probablemente debido a que los cambios de presión auricular son menos bruscos en la insuficiencia que en la estenosis.
Los enfermos con insuficiencia mitral leve permanecen asintomáticos toda su vida. La mayoría de los pacientes con enfermedad de origen reumático presentan solo incapacidad leve a no ser que la insuficiencia esté producida por actividad reumática crónica, endocarditis infecciosa o rotura de las cuerdas tendinosas.
Los síntomas más importantes son secundarios a la disminución del gasto cardíaco, astenia, disnea y debilidad crónicas.
Pueden presentarse también hemoptisis y embolias sistémicas, aunque con menor frecuencia que en la estenosis mitral.
La evolución de los pacientes con insuficiencia mitral crónica tiende a ser menos llamativa y con menos complicaciones agudas que la de los enfermos con estenosis mitral. Sin embargo, cuando aparecen los síntomas secundarios a reducción del gasto cardíaco y/o congestión pulmonar, la alteración de la función ventricular puede ser ya grave y a veces irreversible. Pese a que en los pacientes con insuficiencia mitral de evolución crónica no suelen elevarse las resistencias pulmonares, suelen aparecer síntomas de insuficiencia cardíaca derecha con hepatomegalia congestiva, edema de tobillos y ascitis.
El pronóstico empeora en los casos de coexistencia de insuficiencia y estenosis mitral.
El tratamiento de la insuficiencia mitral significativa, incluye medidas que reduzcan la postcarga, con objeto de mejorar el gasto cardíaco, así pues se emplean fármacos vasodilatadores (en los casos crónicos con IECA o hidralacina por vía oral), también se utilizan los diuréticos y los glucósidos cardíacos, estos últimos particularmente en casos de fibrilación auricular. Con el tratamiento médico se puede estabilizar al paciente, con objeto de que pueda someterse al tratamiento quirúrgico en óptimas condiciones. Está indicado el tratamiento quirúrgico (sustitución valvular mitral o anuloplastia reparadora), en pacientes con insuficiencia mitral severa que presentan síntomas con actividad física intensa y con grados menores de esfuerzo (clase II,III y IV). Se plantea el problema ante el paciente con insuficiencia mitral severa que está asintomático, en estos casos si se objetiva función ventricular normal (fracción de eyección mayor del 70 por ciento, ya que hay que considerar el aumento de la fracción de eyección secundario al aumento de la precarga por la insuficiencia mitral) se debe realizar un control y valoración estrecha del paciente y plantearse la cirugía cuando se objetive deterioro de los índices de contractilidad del ventrículo izquierdo.
Estenosis aórtica
La estenosis aórtica valvular sin valvulopatía mitral acompañante rara vez es de etiología reumática. La estenosis aórtica reumática se debe a adherencias y fusión de las comisuras y las valvas, así como vascularización de las valvas y del anillo valvular, lo que causa retracción y rigidez de los bordes libres de las valvas, con nódulos calcificados en ambas superficies, quedando reducido el orificio valvular a una pequeña apertura. La válvula aórtica reumática suele ser insuficiente además de estenótica, y suele coexistir con otros signos de cardiopatía reumática, fundamentalmente con la afectación de la válvula mitral. Al igual que en el caso de la afectación mitral reumática, la endocarditis infecciosa es un riesgo mayor en pacientes jóvenes con deformidad valvular más leve que en pacientes ancianos con deformidades aórticas calcificadas.
Los síntomas de la estenosis aórtica en los adultos, aparecen después de un largo periodo de latencia, en el cual se produce una obstrucción gradual progresiva. Los síntomas cardinales de la estenosis aórtica son la angina de pecho, el síncope y la insuficiencia cardíaca. En general el gasto cardíaco se conserva durante muchos años en pacientes con estenosis aórtica grave, por esta razón, hasta muy tarde en la evolución de la enfermedad, no se manifiestan síntomas como debilidad, fatiga notable, cianosis periférica y otros síntomas de gasto cardíaco bajo.
Una vez que los síntomas son manifiestos, el pronóstico es malo (aproximadamente 50 por ciento de supervivencia a los 2 años desde el inicio de los síntomas). En más de la mitad de los pacientes que fallecen, la causa es la muerte súbita.
Se debe realizar tratamiento quirúrgico mediante sustitución de la válvula aórtica en los siguientes casos: Pacientes sintomáticos con estenosis severa (orificio menor de 0.75 cm2 o menor de 0.4 cm2/m2 de superficie corporal), también en pacientes asintomáticos con estenosis severa y probablemente también en casos de estenosis moderada, que precisen cirugía de revascularización miocárdica o cirugía de la aorta o de otras válvulas cardíacas; pacientes asintomáticos con disfunción grave del ventrículo izquierdo y cardiomegalia progresiva, o con respuesta al ejercicio anormal (por ejemplo hipotensión).
Insuficiencia aórtica
La fiebre reumática es una causa común de enfermedad primaria de la válvula que provoca insuficiencia. Las valvas se infiltran con tejido fibroso y se retraen, con lo que las valvas se vuelven incompetentes, en general por un orificio en el centro de la válvula. Con frecuencia, la fusión asociada de las comisuras, también limita la apertura valvular, lo que da como resultado una combinación de estenosis e insuficiencia, es habitual cierto grado de afectación asociada de la válvula mitral.
En los pacientes con insuficiencia aórtica grave crónica el ventrículo izquierdo aumenta de tamaño progresivamente, mientras que el paciente permanece asintomático o casi asintomático. La sintomatología secundaria a disminución de la reserva cardíaca o a isquemia miocárdica suelen aparecer después de que se ha presentado cardiomegalia importante y disfunción miocárdica. Cuando aparecen los síntomas, éstos suelen ser disnea de esfuerzo, ortopnea y disnea paroxística nocturna. Al igual que sucede en la estenosis aórtica severa, una vez que el paciente se vuelve sintomático, el trastorno empeora rápidamente y puede haber muerte súbita. Sin tratamiento quirúrgico, la muerte se presenta en los cuatro años que siguen a la aparición de angina de pecho o en los dos años que siguen al inicio de la insuficiencia cardíaca.
Los pacientes con insuficiencia aórtica leve o moderada, que están asintomáticos, con dimensiones cardíacas normales o mínimamente aumentadas, no requieren tratamiento, pero deben seguir revisiones mediante ecocardiografía. Los pacientes asintomáticos en reposo con insuficiencia aórtica severa, sin criterios aún de tratamiento sustitutivo valvular, pueden mantenerse con tratamiento vasodilador (hidralacina, nifedipina, IECA) glucósidos digitálicos y diuréticos, y deben ser seguidos periódicamente en intervalos de tres a seis meses. Aún durante el período asintomático puede presentarse deterioro gradual de la función del ventrículo izquierdo, por lo tanto, es importante intervenir quirúrgicamente antes de que esos cambios se hagan irreversibles.
Las indicaciones quirúrgicas en pacientes con insuficiencia aórtica son las siguientes: Pacientes con insuficiencia aórtica severa, con síntomas de disnea de reposo (clase funcional IV de la NYHA)y aquellos que presentan síntomas con la actividad cotidiana (esfuerzos pequeños-moderados, clase III), con función sistólica conservada, definida como fracción de eyección normal en reposo (fracción de eyección mayor o igual del 50 por ciento). Pacientes en clase II (síntomas con el esfuerzo), fracción de eyección conservada pero dilatación progresiva del ventrículo izquierdo o deterioro de la función ventricular en estudios seriados, pacientes con disminución de la tolerancia al esfuerzo en la ergometría. Pacientes con clase funcional II o más para angina con o sin enfermedad de las arterias coronarias. Pacientes sintomáticos o asintomáticos con disfunción ligera o moderada del ventrículo izquierdo en reposo (fracción de eyección de 35 a 49 por ciento). Pacientes que requieren cirugía de revascularización miocárdica, de la aorta o de las válvulas cardíacas. También hay que plantearse el tratamiento quirúrgico en pacientes con insuficiencia aórtica severa asintomáticos, con función ventricular normal pero dilatación severa del ventrículo izquierdo (diámetro telediastólico mayor de 75 mm o telesistólico mayor de 55 mm). También son candidatos potenciales aquellos en clase II con función sistólica normal, dimensiones del ventrículo izquierdo estables y estabilidad durante la prueba de esfuerzo.
Estenosis tricuspídea
Casi siempre es de origen reumático. La estenosis tricuspídea reumática casi nunca se presenta como lesión aislada, y en general se acompaña de valvulopatía mitral. Se encuentra en el 15 por ciento de las necropsias de pacientes con cardiopatía reumática, pero es de importancia clínica solamente en el 5 por ciento de los casos. Se produce dilatación de la aurícula derecha, puede haber datos de congestión pasiva grave, con crecimiento del hígado y del bazo. El gasto cardíaco bajo característico de la estenosis tricuspídea causa fatiga y además los pacientes se quejan de malestar por la hepatomegalia y ascitis. El tratamiento es quirúrgico (comisurotomía o sustitución valvular).
Insuficiencia tricuspídea
La causa más frecuente es la dilatación del ventrículo derecho y del anillo tricuspídeo, que en el caso de la valvulopatía reumática, pueden ser secundarios a sobrecarga del ventrículo izquierdo, por hipertensión pulmonar secundaria a valvulopatía mitral (insuficiencia tricúspide funcional). También se puede producir insuficiencia tricuspídea por alteración estructural de la válvula tricúspide por la fiebre reumática. Cuando no hay hipertensión pulmonar, la insuficiencia tricúspide suele ser bien tolerada, sin embargo, cuando coexisten hipertensión pulmonar y regurgitación tricúspide disminuye el gasto cardíaco y se intensifican las manifestaciones de insuficiencia cardíaca derecha. En ausencia de hipertensión pulmonar, la insuficiencia tricúspide por lo general no requiere tratamiento quirúrgico. En los casos de insuficiencia grave con hipertensión pulmonar, se puede realizar tratamiento quirúrgico, la técnica habitual es la valvuloplastia (con o sin anillo preformado) y en los casos en los que no sea posible esta técnica, se realizará sustitución valvular.
Enfermedad de la válvula pulmonar
La inflamación reumática de la válvula pulmonar se asocia generalmente con la afectación de las otras válvulas, y rara vez produce deformidad grave. Sin embargo, se ha informado que en la ciudad de México existe una alta incidencia de afectación significativa de la válvula pulmonar secundaria a fiebre reumática, relacionada tal vez con la hipertensión pulmonar que se presenta a alturas elevadas y la mayor tensión resultante sobre la válvula pulmonar. Para que las alteraciones de la válvula tengan repercusiones hemodinámicas, deben ser severas, en cuyo caso producirán dilatación e insuficiencia del ventrículo derecho.
Fiebre reumática y embarazo
En mujeres embarazadas, la fiebre reumática que cursa con carditis e insuficiencia cardíaca congestiva puede ser mortal. La incidencia de corea de Sydenham también aumenta durante el embarazo, denominándose corea de la gravidez. La corea de la gravidez origina trabajo del parto prematuro, y muerte fetal y materna. Por lo tanto, en mujeres con fiebre reumática recurrente es fundamental continuar el tratamiento profiláctico contra la infección estreptocócica (según la pauta expuesta más adelante), y más aún en la mujer embarazada con antecedentes de fiebre reumática.
Diagnóstico
Síntomas de relevancia diagnóstica
A diferencia de lo que sucede por ejemplo en el caso de la neumonía neumocócica, que sistemáticamente afecta al pulmón, la fiebre reumática no tiene un órgano diana obligado, y puede afectar a diversos órganos o tejidos aisladamente o en combinación. Tampoco existe ninguna manifestación clínica que por sí misma sea lo suficientemente característica para considerarse diagnóstica, pero cuanto mayor sea el número de manifestaciones claramente identificables que presente el enfermo, tanto más firme será su diagnóstico. No hay una sola prueba de laboratorio, signo o síntoma que sea patognomónico de fiebre reumática.
T. Duckett Jones en 1944 propuso una guía empírica que ha demostrado su utilidad. El diagnóstico es probable cuando concurren dos criterios mayores, o uno mayor y dos menores (los menores son menos específicos que los mayores). La American Heart Association modificó dichos criterios en 1955 y los revisó en 1984, y atribuyó especial importancia a la evidencia de la infección estreptocócica precedente mediante la demostración de aumento de anticuerpos estreptocócicos. La necesidad de demostrar analíticamente una infección estreptocócica previa varía según las manifestaciones clínicas presentes en cada caso particular. Cuanto más convincente y característica sea la presentación clínica, menos necesidad habrá de contar con una demostración analítica, y viceversa. En los casos clínicamente cuestionables, la exclusión de una infección estreptocócica previa mediante varias determinaciones repetidas de los niveles de anticuerpos antiestreptocócicos resulta útil para descartar el diagnóstico de fiebre reumática.
Un aspecto que con frecuencia pasa desapercibido es que la demostración de una infección estreptocócica precedente no es sinónimo de una elevación del título de ASO. No todas las infecciones estreptocócicas condicionan una respuesta de ASO, solo lo hacen alrededor del 80 por ciento, pero todas ellas, por definición, condicionan una respuesta de anticuerpos frente a algún producto estreptocócico que por lo general puede detectarse empleando la prueba de Antiestreptozima.
Con el fin de clarificar el diagnóstico de fiebre reumática, la American Heart Association ha asociado y modificado los criterios que se conocen como criterios de Jones, éstos se recomiendan como orientación del estudio cuidadoso en los casos dudosos pero no deben sustituir al buen juicio clínico.
TABLA IDIAGNÓSTICO DE FIEBRE REUMÁTICACRITERIOS MAYORES DE JONES

Carditis
Artritis
Corea
Eritema marginado
Nódulos subcutáneos
Criterios de Jones para el diagnóstico de fiebre reumática (revisados por la AHA)
TABLA IICriterios menores de jones

Fiebre
Artralgia
Fiebre reumática previa
VSG elevada
Proteína C elevada
PR alargado
Criterios mayores: 1-Carditis. 2-Poliartritis. 3-Corea. 4-Eritema marginado. 5-Nódulos subcutáneos.
Criterios menores:
Clínicos: 1-Fiebre. 2-Artralgias. 3-Fiebre reumática o cardiopatía reumática previas.
Analíticos: 1-Elevación de la VSG.2- PCR positiva. 3-Leucocitosis. 4-Prolongación del intervalo P-R.
MAS: Datos que evidencien una infección estreptocócica precedente como la demostración de escarlatina reciente (cada vez más rara), el aumento de ASO u otros anticuerpos antiestreptocócicos. Cultivo faríngeo positivo para estreptococos del grupo A.
La concurrencia de dos criterios mayores o de uno mayor y dos menores indican una gran probabilidad de fiebre reumática, siempre que se demuestre la existencia de una infección estreptocócica previa, con historia de escarlatina previa, y/o cultivos faríngeos positivos para estreptococos del grupo A y/o aumento del título de ASO o de otros anticuerpos antiestreptocócicos.
La ausencia de evidencias de infección estreptocócica preexistente debe hacer dudar del diagnóstico, excepto en los casos en los que la fiebre reumática se descubre tras un largo período latente desde la infección previa (corea de Sydenham o carditis de bajo grado). En razón de que todos los pacientes con corea de Sydenham son enfermos reumáticos, se puede establecer el diagnóstico de fiebre reumática sin detectar signos de evidencia de infección estreptocócica, cuando la corea sea la única manifestación.
Cuando la poliartritis es la única manifestación, el diagnóstico de fiebre reumática aguda es menos firme, debido a la frecuencia de artritis entre la población adolescente y adulta.
La carditis y la poliartritis son las manifestaciones más comunes en niños y adolescentes, sin embargo en los adultos la poliartritis es habitualmente el único criterio mayor. Entre el 35-75 por ciento de los niños desarrollan carditis. En algunas series, la carditis es el más frecuente de los criterios mayores entre los niños y los adolescentes, mientras que en otras series lo es la poliartritis.
La manifestación más frecuente, aunque también la menos específica es la artritis sin carditis, y la mayoría de los problemas diagnósticos surgen en los pacientes que presentan una poliartritis aguda. Para paliar este problema, en ocasiones se debe demorar el inicio de tratamiento con fármacos antiinflamatorios hasta que la enfermedad tenga expresividad clínica suficiente para establecer un diagnóstico claro.
Como el pronóstico puede ser diferente según las manifestaciones clínicas principales, para fines estadísticos, el diagnóstico de fiebre reumática debe indicarse con una lista de las principales manifestaciones, también es recomendable la indicación de la gravedad de la carditis en cuanto a la presencia o ausencia de insuficiencia cardíaca congestiva y cardiomegalia.
La disminución de los casos de fiebre reumática se acompaña de inexperiencia en el diagnóstico de esta enfermedad. En la práctica no son raros los diagnósticos por exceso o por defecto. Es relativamente frecuente diagnosticar de fiebre reumática aguda a niños que presentan artralgias o soplo funcional y un título elevado de ASO y antiDNAsa B. También resulta preocupante la existencia de casos no detectados, sobre todo aquellos con presentación atípica, que en ocasiones no responden a salicilatos y que no se ajustan a la enfermedad en su forma clásica. Se trata de niños y jóvenes con artritis aguda (mono, oligo o poliarticular) no migratoria, persistente o intermitente, y evidencia de una infección estreptocócica precedente y en algunos casos con valvulopatía o corea de Sydenham que no se ajusta al cuadro clásico de fiebre reumática.
TABLA IIIEvidencia de infección estreptocócica

Escarlatina reciente
Cultivo de garganta positivo a estreptococo Grupo A
Anticuerpo antiestreptolisina
Anticuerpo anti-DNA asa B
Datos más habituales
En la exploración de un paciente con fiebre reumática aguda o recurrente podremos objetivar todos o alguno de los siguientes signos:
Artritis: no puede ser diagnosticada solo por dolor articular (artralgia). El signo más fidedigno de artritis es la hinchazón, si no está presente el diagnóstico de artritis se establece basándose en dos o más de las siguientes manifestaciones: dolor, aumento de calor, disminución de la movilidad y enrojecimiento.
Soplos cardíacos, ya descritos.
Fiebre.
Erupción cutánea: ya descrita.
Nódulos subcutáneos: ya descritos.
Síntomas de corea.
Diagnóstico diferencial
Debe establecerse el diagnóstico diferencial de la artritis de la fiebre reumática aguda con diversas enfermedades que la pueden imitar. El diagnóstico diferencial varía de acuerdo con la presentación clínica. En la fase inicial, la fiebre reumática puede confundirse con otras enfermedades que comienzan con poliartritis. Es conveniente descartar una bacteriemia mediante hemocultivos, sobre todo porque estas infecciones pueden ser enmascaradas por la penicilina administrada para una presumible fiebre reumática. La poliartritis debido a endocarditis infecciosa en un paciente con una cardiopatía reumática previa se puede confundir con una recidiva aguda del proceso reumático. Si no se elevan los anticuerpos antiestreptocócicos, la poliartritis debe atribuirse a una causa distinta de la fiebre reumática.
Un riesgo es el hiperdiagnóstico de fiebre reumática. Si un síndrome febril mal definido no puede asociarse claramente a una manifestación clínica importante de fiebre reumática, no debe hacerse el diagnóstico de esta enfermedad. Un error frecuente es la administración prematura y enérgica de glucocorticoides o salicilatos, antes de que aparezcan de forma inequívoca los síntomas y signos de fiebre reumática. En ausencia de un agente curativo, no se debe suprimir la aparición de dichos signos y síntomas antes de que se manifiesten con claridad.
Hay una serie de errores que se cometen con frecuencia ante el planteamiento diagnóstico de un paciente en el que cabe la sospecha de fiebre reumática aguda:
Diagnosticar de fiebre reumática a pacientes con artralgias y un título elevado de anticuerpos antiestreptocócicos (ASO o antiDNAsa B).
Diagnosticar erróneamente de artritis lo que son en realidad artralgias.
Diagnosticar de carditis a pacientes con soplos cardíacos funcionales.
Etiquetar de eritema marginada lo que no son más que erupciones inespecíficas.
Confundir corea con otras alteraciones que cursan con movimientos anómalos, como los tics.
El diagnóstico diferencial debe incluir aquellas entidades cuyas manifestaciones puedan semejar las de la fiebre reumática aguda:
Carditis
Si la manifestación principal es la carditis, hay que excluir las enfermedades que afectan al corazón incluyendo las carditis víricas. La miocarditis y pericarditis de la fiebre reumática, asociadas a cardiomegalia e insuficiencia cardíaca, se asocian casi invariablemente a lesiones valvulares que producen soplos importantes.
Realizaremos el diagnóstico diferencial en primer lugar con los soplos funcionales. Los soplos sistólicos normales (inocentes), con la excepción del soplo sistólico mamario, son mesosistólicos. El soplo mesosistólico vibratorio (descrito por Still) es breve, como un zumbido, puro y de frecuencia media. Se considera originado por las vibraciones periódicas de baja frecuencia, de las valvas pulmonares normales a nivel de su inserción. Un segundo tipo de soplo mesosistólico pulmonar inocente se manifiesta en niños, adolescentes y adultos jóvenes, y constituye una exageración de las vibraciones normales de expulsión dentro del tronco pulmonar. Este soplo es relativamente impuro, y se escucha mejor en el segundo espacio intercostal izquierdo, a diferencia del soplo mesosistólico vibratorio de Sill, que de manera característica se escucha en el borde esternal izquierdo inferior y en la punta. Los soplos mesosistólicos pulmonares normales se escuchan en pacientes delgados con disminución del diámetro anteroposterior del tórax. El soplo mamario es un soplo sistólico o continuo que se escucha en las mamas de embarazadas, o en periodo de lactancia. Supuestamente está producido por el aumento del flujo sanguíneo a través de las mamas ingurgitadas, suele iniciarse después del primer ruido cardíaco, se ausculta mejor con la paciente en posición supina y puede desaparecer al adoptar la posición erecta o al hacer presión con el estetoscopio. Sin embargo, a veces, un soplo no muy claro, sobre todo en una persona obesa o de tórax robusto, puede ser difícil de distinguir y requerir estudios repetidos u otras pruebas (valoración mediante ecocardiograma-Doppler).
Miocarditis
En su forma grave crónica, la miocarditis de otra etiología puede ser imposible de distinguir de la carditis reumática crónica, si el corazón está dilatado y si es importante la insuficiencia mitral. Esta situación se presenta cuando los pacientes con fiebre reumática aguda sufren de insuficiencia cardíaca sin manifestaciones extracardíacas que proporcione orientación diagnóstica. En la carditis reumática, a medida que mejora la función cardíaca, las lesiones valvulares persisten y los soplos se vuelven más intensos. La etiología más frecuente es la vírica, y se puede presentar a cualquier edad. No suelen objetivarse soplos significativos, y son frecuentes las arritmias ventriculares y supraventriculares.
Pericarditis
La carditis reumática no provoca pericarditis aislada, pero al inicio de la fiebre reumática aparece la pericarditis antes de que sean evidentes la vasculitis y la miocarditis. La pericarditis viral es la entidad etiológica con la que se debe realizar el diagnóstico diferencial en niños. Cursa con dolor característico y roce pericárdico.
Endocarditis infecciosa aguda
Los estreptococos del grupo A y B provocan menos del 5 por ciento de las endocarditis sobre válvulas naturales. En el curso clínico suele aparecer fiebre, soplos cardíacos y pueden aparecer artralgias o artritis. La complicación más frecuente es la insuficiencia cardíaca congestiva. El diagnóstico se realiza demostrando la presencia del agente etiológico mediante hemocultivos y las lesiones valvulares características de endocarditis.
Artritis
La artritis de la fiebre reumática suele tener un patrón migratorio característico en los niños, pero en los adultos no es tan característica, pudiendo confundirse con otros procesos patológicos. En los adultos, el patrón migratorio no es frecuente, y la respuesta a aspirina es menos dramática que en los niños. En adultos no son frecuentes la carditis, corea y el rash cutáneo, y los nódulos subcutáneos son raros. La fiebre reumática en el adulto tiene unas manifestaciones menos agudas, con un desarrollo más insidioso de la artritis. Ante la presencia de artritis habrá que hacer el diagnóstico diferencial con una serie de enfermedades:
Poliartritis gonocócica
Se observa en adolescentes, puede ser a menudo migratoria. Es la primera causa de artritis bacteriana en los jóvenes. La fase precoz se caracteriza por síntomas generales, tenosinovitis, artralgias migratorias, lesiones cutáneas vesiculopustulosas y mínimo derrame articular. Puede diferenciarse de la fiebre reumática por su respuesta espectacular al tratamiento con penicilina. Si no se trata, los síntomas generales y la dermatitis suelen ceder, pero la afectación articular empeora, hasta una artritis purulenta mono o pauciarticular. El diagnóstico se hace por cultivo del gonococo a partir de la sangre, tracto genitourinario, lesiones dérmicas o líquido sinovial.
Artritis infecciosas no gonocócicas
La enfermedad de Lyme (infección por Borrelia burgdorferi) puede presentar síntomas de artritis intermitente con patrón de dolor musculoarticular migratorio, fiebre y lesiones eritematosas (eritema crónico migratorio). El diagnóstico se realiza por demostración del microorganismo en la sangre de los pacientes.
Artritis reumatoide/artritis reumatoide juvenil
La enfermedad de Still en su forma de comienzo sistémico puede iniciarse a cualquier edad (por debajo de los 16 años generalmente) cursa con fiebre elevada e intermitente, erupción cutánea típica y otras manifestaciones como poliserositis, y en los casos graves puede cursar con miocarditis. No se detecta factor reumatoide ni anticuerpos antinucleares en el suero. En la forma pauciarticular se afectan pocas articulaciones (rodillas, tobillos y codos o caderas y cintura pelviana). La afectación articular es persistente y aparecen deformidades articulares típicas que no se presentan en la fiebre reumática. En algunos casos se añaden síntomas de vasculitis, iridociclitis, nódulos etc. El factor reumatoide, tan característico de la artritis reumatoide, no está presente en la fiebre reumática. Los anticuerpos antinucleares y otros autoanticuerpos también están ausentes en la fiebre reumática. Puede parecer prolongación del PR en la enfermedad de Still.
Artritis reactivas
Son cuadros de artritis no purulentas debidas a una infección en alguna otra parte del organismo. Afectan de manera predominante a pacientes portadores del antígeno HLA B27. Las bacterias desencadenantes suelen ser Salmonela, Shigela, Yersinia enterocolítica y Campilobacter jejuni (también existen datos de infección por Brucella, Yersinia pseudotuberculosis, Clostridium difficile, y patógenos genitourinarios como Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum y Streptococcus pyogenes). Las manifestaciones clínicas constituyen un espectro que oscila entre casos de monoartritis aislada y transitoria y casos de afectación multisistémica grave. Son frecuentes los síntomas generales como fiebre, fatiga, malestar y pérdida de peso. La artritis suele ser asimétrica y de carácter aditivo, con afectación de nuevas articulaciones en un período de varios días a 1 o 2 semana. Las articulaciones más afectadas suelen ser de las extremidades inferiores, sobre todo rodillas, tobillo, metatársicas, metatarsofalángicas e interfalángicas de los dedos. La artritis suele ser muy dolorosa y no son infrecuentes los derrames articulares a tensión. Son muy frecuentes los dolores en columna vertebral y en región sacra. En estos casos, otras manifestaciones clínicas tales como diarrea, lesiones urogenitales, conjuntivitis, exantema y uretritis, así como datos de laboratorio (coprocultivo y estudios serológicos) ayudan al diagnóstico. La separación entre la fiebre reumática aguda y la artritis reactiva postestreptocócica a veces es muy difícil y esta última enfermedad puede ser considerada una variante de la fiebre reumática aguda.
Espondiloartropatias (espondilitis anquilosante, síndrome de Reiter, artritis psoriásica, artritis enteropáticas)
Suelen cursar con artritis pauciarticular (cuatro articulaciones o menos) asimétrica con predilección por las articulaciones de los miembros inferiores. Además la espondilitis anquilosante y el síndrome de Reiter pueden cursar con prolongación del intervalo PR en el electrocardiograma. Estos procesos suelen tener un comienzo insidioso, suelen cursar con tendinitis de inserción, periostitis y dactilitis (dedos en salchicha). Existe asociación significativa con la presencia del antígeno HLA B27.
Gota poliarticular
Se observa en el 3 al 14 por ciento de los casos. Se suelen afectar las articulaciones de las extremidades inferiores, en forma de ataques migratorios. Pueden cursar con fiebre. El diagnóstico se realiza mediante la demostración de cristales de urato en el líquido sinovial.
Lupus eritematoso sistémico
Suele debutar en la adolescencia. Puede cursar con poliartritis periférica transitoria, con afectación simétrica de grandes y pequeñas articulaciones, con miocarditis y endocarditis de Libman-Sacks que producen soplos a la auscultación. El diagnóstico del lupus sistémico se realiza en base a los criterios diagnósticos establecidos al efecto.
Endocarditis bacteriana subaguda
En el 30 por ciento de los pacientes se objetiva artritis, artralgias y mialgias. Se pueden afectar una o varias articulaciones, normalmente articulaciones grandes proximales. También suele cursar con fiebre y leucocitosis, y se pueden evidenciar soplos cardíacos. El diagnóstico se realiza mediante hemocultivos y por valoración de lesiones valvulares mediante ecocardiografía.
Enfermedad de Behçet
Cursa con sinovitis oligoarticular que afecta a articulaciones grandes y pequeñas, con más frecuencia rodillas y hombros. El diagnóstico se establece en base a seis criterios: estomatitis aftosa recurrente, úlceras aftosas genitales, vasculitis cutánea, uveitis, sinovitis y meningoencefalitis.
Corea
En la enfermedad de Huntington el comienzo es relativamente tardío (35-40 años), la evolución lentamente progresiva, y la aparición de demencia con evolución paralela al resto de los síntomas.
Existe un tipo especial de corea paroxística, que en ocasiones se asocia con características atetósicas o distónicas. Aparece de forma esporádica o con transmisión autosómica dominante. Habitualmente estos trastornos se inician durante la infancia o la adolescencia y continúan durante toda la vida. Los pacientes presentan crisis paroxísticas que duran minutos u horas.
Eritema marginado
Se debe hacer el diagnóstico diferencial con lesiones cutáneas figuradas (lesiones eritematosas que forman anillos y arcos) migratorias:
El eritema gyratum repens es una manifestación que suele acompañar a un tumor maligno subyacente. Se caracteriza por centenares de arcos rosados y oleadas concéntricas que recuerdan a la madera.
El eritema crónico migratorio es la manifestación cutánea de la enfermedad de Lyme (infección por la espiroqueta Borrelia burgdorferi). En el estadio inicial (de 3 a 30 días después de la mordedura de la garrapata) habitualmente se observa una lesión anular única, que puede ser mayor o igual a 10 cm. De diámetro. A los pocos días, la mitad de los pacientes desarrollan lesiones eritematosas múltiples, más pequeñas. Puede haber fiebre, cefalea, mialgias, fotofobia, artralgias y erupción malar. Un 8 por ciento de los pacientes, unas semanas después del comienzo de la enfermedad, presentan distintos grados de bloqueo auriculoventricular (de primer grado, de Wenckebach, o bloqueo completo). Algunos enfermos tienen una afectación cardíaca más difusa, con cambios electrocardiográficos de miopericarditis aguda, alteraciones de la función ventricular izquierda o pancarditis. La afectación cardíaca suele durar unas semanas solamente, pero puede recidivar. El diagnóstico se establece por la detección de signos de picadura de garrapata, y por la demostración de Borrelia en sangre.
Es característico de la fiebre reumática la rapidez con que los salicilatos controlan la artritis y otros síntomas, no obstante, la respuesta a los salicilatos no establece por sí misma el diagnóstico de fiebre reumática.
Puede causar confusión en el diagnóstico diferencial de la fiebre reumática la sensibilidad medicamentosa, con fiebre y poliartritis, que puede aparecer tras la administración de penicilina por una faringitis previa. La aparición de angioedema o urticaria son útiles para identificar la hipersensibilidad a la penicilina.
El dolor abdominal de la fiebre reumática puede confundirse con una apendicitis aguda.
Las crisis de anemia de células falciformes también pueden asociarse a dolor articular, cardiomegalia y soplos cardíacos.
Para el diagnóstico diferencial de un paciente con sospecha de fiebre reumática aguda de comienzo reciente se deben cumplir las siguientes pautas:
– Interrogar sobre la presencia y naturaleza de los ataques de artritis previos, sobre las anteriores auscultaciones practicadas por otros, sobre el estado socioeconómico, hacinamiento en el domicilio del paciente y la existencia de antecedentes de fiebre reumática en la familia.
– Practicar hemocultivos para excluir la endocarditis infecciosa, ya que los pacientes con cardiopatía reumática tienen predisposición y que puede causar artritis aguda. Mediante hemocultivos también puede detectarse la fase bacteriémica de la artritis gonocócica.
– En los pacientes sexualmente activos, practicar cultivos de todos los orificios (uretra, recto, faringe) en busca de gonococos (en medio de Martin-Thayer).
– Siempre que sea posible, obtener líquido sinovial para tinción de gram y cultivo (en medio de Martin-Thayer), también para recuento diferencial de células (aunque esto es menos importante). Con fines de investigación pueden determinarse los niveles de complemento, y en los pacientes de más de 30 años hay que buscar cristales, especialmente si la artritis afecta sólo a una o pocas articulaciones.
– En todos los pacientes hay que practicar cultivos faríngeos para estreptococos beta hemolíticos del grupo A.
– En todos los pacientes hay que determinar los títulos de ASO y Antiestreptozima, así como la velocidad de sedimentación globular.
– Se debe auscultar cuidadosamente el corazón todos los días.
– Se deben practicar radiografías de tórax para comprobar si existe aumento de tamaño del corazón, y ECG para comprobar si hay prolongación del intervalo P-R.
– Ante cualquier signo clínico que sugiera lupus eritematoso sistémico hay que determinar la existencia de anticuerpos antinucleares.
Exploraciones complementarias
Analítica
No existe ninguna prueba de laboratorio patognomónica para la de fiebre reumática. Sin embargo es importante la valoración de la actividad reumática, ya que las pruebas de laboratorio pueden indicar la continuación de la inflamación reumática en ausencia de manifestaciones clínicas.
Entre los datos analíticos se encuentran: 1.Los del estado inflamatorio sistémico que acontece en la fiebre reumática aguda (reactantes de fase aguda) y 2.Los propios de la infección estreptocócica (anticuerpos).
Reactantes en fase aguda
Se denominan reactantes de fase aguda a los siguientes parámetros: recuento leucocitario, velocidad de sedimentación eritrocitaria, proteína C reactiva, mucoproteína, hexosamina del suero y electroforesis de proteínas, así como algunos otros estudios.
Estas pruebas ofrecen información objetiva, pero inespecífica de la presencia de un proceso inflamatorio. Las que se utilizan con más frecuencia son la velocidad de sedimentación eritrocitaria (VSG) y la determinación de la proteína C reactiva (PCR). Estas pruebas son casi siempre anormales en los casos que se presentan con poliartritis o carditis aguda, salvo que el proceso reumático activo esté suprimido por fármacos antirreumáticos. Suelen ser normales en los casos de corea.
La velocidad de sedimentación eritrocitaria suele estar muy elevada, y la determinación de proteína C reactiva resulta positiva. Por lo general, la positividad de la proteína C reactiva es anterior a la elevación de la velocidad de sedimentación eritrocitaria. La fiebre reumática activa no tratada condiciona siempre una elevación de la VSG, una positividad de la proteína C reactiva, o lo que es más frecuente, ambas alteraciones, exceptuando los casos con corea pura. La velocidad de sedimentación eritrocitaria aumenta en múltiples circunstancias entre ellas en la anemia, y está disminuida en la insuficiencia cardíaca congestiva. La proteína C reactiva no se altera por la anemia. En los enfermos con medicación antiinflamatoria la velocidad de sedimentación y la proteína C reactiva vuelven a la normalidad en un período de 10 a 12 semanas.
Asimismo se objetiva un aumento del nivel del complemento hemolítico total y del componente C3 así como de las globulinas alfa-2 y de las inmunoglobulinas.
Hemograma
Suele objetivarse leucocitosis como reflejo del proceso inflamatorio agudo. Otro dato de actividad reumática es la presencia de anemia, que es normocítica y normocrómica, debida a la inhibición de la eritropoyesis, característica de las enfermedades inflamatorias crónicas. Suele ser de grado leve a moderado. La supresión de la inflamación corrige la anemia de manera parcial o completa, y los corticoides son potentes a este respecto. La anemia es un buen indicador de la gravedad y cronicidad de la fiebre reumática.
Microbiología
El diagnóstico de infección estreptocócica reciente se puede hacer de manera provisional por medio del cultivo del exudado faríngeo y de manera definitiva mediante determinaciones de anticuerpos. Los cultivos de faringe suelen ser negativos cuando aparece la fiebre reumática. Cuando son positivos no se puede asegurar si el microorganismo aislado corresponde al de un portador convaleciente de la infección antecedente, o si se trata de una cepa diferente; por tanto son más útiles los anticuerpos contra el estreptococo, ya que alcanzan un título máximo poco después del inicio de la fiebre reumática aguda e indican infección genuina, más que estado transitorio de portador.
Anticuerpos antiestreptococo que demuestran la existencia de una infección estreptocócica previa
Los títulos de anticuerpos antiestreptocócicos diferencian las infecciones estreptocócicas precedentes de otras infecciones respiratorias agudas, y aumentan después de las infecciones estreptocócicas sintomáticas o asintomáticas. Los niveles ascienden en los estadios precoces de la fiebre reumática aguda, posteriormente pueden disminuir o estar bajos si el intervalo entre el episodio agudo y la detección de la fiebre reumática es superior a dos meses, situación que se da con más frecuencia en pacientes cuya forma de presentación es la corea. Sin embargo, los enfermos cuya principal manifestación es la carditis reumática también pueden presentar títulos bajos cuando se les atiende por primera vez. Su proceso reumático puede haber ocurrido varios meses antes de que aparezcan los síntomas. Excepto en esas dos circunstancias hay que poner en duda el diagnóstico de fiebre reumática en ausencia de una demostración serológica de infección estreptocócica reciente.
Los anticuerpos específicos empleados para diagnosticar infecciones estreptocócicas son principalmente antiestreptolisina O y anti-DNAsa-B. La prueba más utilizada y mejor estandarizada es la determinación del anticuerpo antiestreptolisina O (ASO). La detección de ASO se realiza mediante una técnica de inhibición hemolítica. Los resultados (tanto de la determinación de ASO como de antiDNAsa B) se expresan en unidades que representan la inversa de la dilución máxima del suero problema que inhibe el test en uso. El ASO está elevado en el 80 por ciento de los casos aproximadamente. En general, se considera prueba de infección estreptocócica reciente la elevación de las determinaciones aisladas de al menos 250 unidades Todd para los adultos, y 333 unidades para los niños de más de 5 años. Los títulos de ASO varían con la edad, área geográfica y otros factores que influyen en la frecuencia de infección estreptocócica. Dependiendo de la prevalencia general de las infecciones estreptocócicas, puede haber cierto número de individuos normales con títulos de esta magnitud. La probabilidad de detectar una respuesta significativa de anticuerpo es mayor a partir de dos o tres semanas después del inicio de la fiebre reumática aguda, lo cual ocurre de cuatro a cinco semanas después de la infección estreptocócica antecedente. Posteriormente, los títulos de anticuerpo descienden rápidamente en los siguientes meses, y después de seis meses el descenso es más lento. En ocasiones es necesario efectuar determinaciones seriadas para evidenciar una elevación y demostrar una infección reciente. La poliartritis aguda siempre se presenta dentro de un período de latencia de cuatro a cinco semanas después de la infección estreptocócica antecedente, y por lo tanto, cuando la respuesta de anticuerpos es máxima o casi máxima.
Alrededor del 20 por ciento de los pacientes en los estadios precoces (primeros meses) de la fiebre reumática aguda, y la mayoría de los pacientes con corea, tiene títulos de ASO bajos o en límite. En estos casos, es recomendable obtener distintas pruebas de anticuerpos estreptocócicos como antiDNAsa B, antihialuronidasa (AH) o la antiestreptocinasa. Cuando se realizan dos pruebas diferentes, se encuentra un título elevado de anticuerpos en casi la totalidad de los pacientes en los primeros meses de la enfermedad.
Los títulos de antiDNAsa B, que se determinan mediante una técnica de inhibición enzimática, tardan más en elevarse, alcanzan un valor máximo a las 4-6 semanas y descienden en un período de 6 a 12 meses. Por lo tanto esta prueba puede ser más útil en el diagnóstico de manifestaciones tardías como la corea de Sydenham. En general se consideran títulos elevados aquellos superiores a 200 unidades en niños entre 5-18 años.
No hay relación entre el grado de elevación y duración de los títulos, y la severidad de la enfermedad, por lo tanto, una vez establecido un título elevado no hay razón para repetir las titulaciones.
La prueba de antiestreptozima (ASTZ) es una reacción de hemaglutinación frente a un concentrado de cinco productos antigénicos estreptocócicos extracelulares, absorbidos por hematíes (hemaglutinación pasiva). Es un método rápido, sencillo, con elevado índice de especificidad y bastante sensibilidad, que ha sido utilizado en los últimos años de forma rutinaria como prueba de screening. Esta prueba es un indicador sensible de infección estreptocócica reciente; prácticamente todos los pacientes con fiebre reumática aguda tienen títulos superiores a 200 unidades por mililitro. En los niños en edad escolar existe una buena correlación entre la positividad de esta prueba y los títulos elevados de ASO y antiDNAsa B.
El valor principal de la ASTZ es descartar una fiebre reumática cuando el título es bajo, en presencia de poliartritis aislada. Hasta la fecha siguen sin identificarse los antígenos específicos implicados en esta prueba, y por lo tanto ésta no se ha estandarizado bien.
Posteriormente se han desarrollado métodos para detectar anticuerpos frente a diferentes antígenos somáticos. Destaca la detección de anticuerpos frente al carbohidrato del grupo A (ACHO). La elevación del título de este anticuerpo se observa con más frecuencia que la elevación de los títulos de ASO y antiDNAsa B, vuelve a la normalidad en un período de tiempo de 6-12-meses después de la infección, en pacientes con fiebre reumática sin carditis. Sin embargo en pacientes con enfermedad valvular persistente, los títulos de anticuerpos se mantienen elevados durante varios años. Esta prueba puede ser muy útil para diferenciar la valvulopatía reumática de la enfermedad valvular congénita, insuficiencia mitral no reumática o el prolapso mitral.
En casi todos los episodios agudos y recurrentes de fiebre reumática, se puede demostrar una elevación del título de dos diluciones o más al menos para uno de los anticuerpos estreptocócicos específicos. Sin embargo, la elevación de los anticuerpos antiestreptocócicos no refleja por sí misma la actividad reumática, y su disminución es independiente de la evolución del episodio.
En la investigación habitual de los pacientes con sospecha de fiebre reumática aguda no se determinan los anticuerpos dirigidos contra los constituyentes celulares de los estreptococos del grupo A. Sin embargo, alguno de estos anticuerpos tienen interés en el terreno de la investigación, ya que reaccionan cruzadamente con antígenos de los tejidos humanos y otros desempeñan una función importante en la inmunidad antiestreptocócica (anticuerpo M).
Aislamiento de estreptococos del grupo A
Algunos pacientes continúan portando estreptococos del grupo A al comienzo de la fiebre reumática, si bien los microorganismos suelen ser escasos y difíciles de aislar en un único cultivo faríngeo. La administración de penicilina u otros antibióticos puede motivar también el que no se aíslen en dichos cultivos. Además un número importante de individuos normales, sobre todo niños, pueden albergar estreptococos del grupo A en sus vías respiratorias superiores. Por estas razones, los cultivos faríngeos son menos satisfactorios que los títulos de anticuerpos para la demostración de una infección estreptocócica reciente.
Imagen
Radiografía de tórax
Suele ser normal, pero a veces se ven signos de hipertensión venosa pulmonar con dilatación cardíaca o sin ella.
Ecocardiograma
Resulta útil en los pacientes con fiebre reumática aguda para diagnosticar derrames pericárdicos, dilatación de las cámaras cardíacas, o aleteo de la valva anterior de la válvula mitral en los casos de insuficiencia aórtica.
Otras exploraciones complementarias
ECG
No tiene un patrón característico en la fiebre reumática, y nunca se hará el diagnóstico de carditis reumática basándonos sólo en alteraciones electrocardiográficas. Suele ser normal en los períodos agudos de la fiebre reumática, aunque con frecuencia pone de manifiesto un bloqueo aurículoventricular de primer grado, lo que constituye un criterio menor de la enfermedad. En alrededor del 25 por ciento de los casos de fiebre reumática aguda se produce prolongación del intervalo P-R. Aunque no es específico de fiebre reumática ni indica afectación cardíaca grave. A menudo se establece un diagnóstico incorrecto de carditis cuando se asocia un soplo sistólico dudoso con prolongación del intervalo P-R y cambios inespecíficos de ST-T. A veces se observan alteraciones inespecíficas de la repolarización compatibles con miocarditis, como una elevación difusa del segmento ST, o inversiones de la onda T por afectación pericárdica. También pueden apreciarse en ocasiones signos electrocardiográficos de elevación aguda de la presión en la aurícula izquierda. Los pacientes con alteraciones electrocardiográficas sin otros signos de carditis se recuperan por completo sin secuelas de cardiopatía reumática.
Tratamiento
Introducción
No existe tratamiento específico para la fiebre reumática ni se conocen medidas para cambiar la evolución de la enfermedad. Sin embargo, el tratamiento de sostén adecuado puede reducir la mortalidad y morbilidad de esta enfermedad.
Medidas generales
Las medidas generales dependerán en cada caso de fiebre reumática de las manifestaciones y gravedad del ataque.
Es necesario el reposo en cama durante el período de tiempo que dure la fase febril y los síntomas agudos de la enfermedad, y hasta que desaparezcan las evidencias de inflamación en las pruebas clínicas y de laboratorio.
Es conveniente retrasar en cierta medida el inicio de tratamiento antiinflamatorio o supresor hasta que se haya expresado lo suficiente la enfermedad como para establecer el diagnóstico. La administración prematura de aspirina o corticosteroides en un paciente con artralgia o monoartritis inicial y fiebre oscurece el proceso de la enfermedad y causa confusión diagnóstica.
Cuando se ha establecido el diagnóstico, el tratamiento se inicia en general con penicilina a dosis adecuadas para erradicar los estreptococos del grupo A residuales. Esto se seguirá de profilaxis secundaria continua.
Medidas farmacológicas
Tratamiento supresor antirreumático
Los antiinflamatorios son muy eficaces para suprimir las manifestaciones inflamatorias agudas de la fiebre reumática, hasta tal punto que se admite como una prueba confirmatoria del diagnóstico la respuesta inmediata de la artritis a grandes dosis de ácido acetil salicílico. La selección de un fármaco antirreumático no es decisiva para el resultado de la mayor parte de los ataques de fiebre reumática.
Los agentes empleados habitualmente son los salicilatos (aspirina) y los corticosteroides (prednisona). Se consideran un valioso tratamiento sintomático y de apoyo, pero no son curativos, y en realidad prolongan la evolución de la enfermedad. Sin embargo, controlan las manifestaciones tóxicas de la enfermedad, disminuyen los síntomas y por tanto las molestias del paciente, incrementando su bienestar, además combaten la anemia, la anorexia y otros síntomas generales. En el caso de pacientes con carditis reumática grave, asociada con insuficiencia cardíaca, los efectos antiinflamatorios de estos fármacos reducen la carga sobre el corazón y en ocasiones inclinan la balanza a favor de la supervivencia de un paciente muy grave.
Salicilatos
Dentro de este grupo de compuestos se encuentra la aspirina (ácido acetilsalicílico) y otros como el salicilato de colina magnesiado, el ácido salicilsalicílico y la salicilamida.
La aspirina es el prototipo de AINE. Es un salicilato acetilado, y el grupo acetil le dota de ciertas características exclusivas que no poseen los demás salicilatos. Es un inhibidor muy eficaz e irreversible de la ciclooxigenasa a diferencia de los salicilatos no acetilados que tienen esta acción muy débil. La aspirina acetila de forma irreversible la ciclooxigenasa plaquetaria, produciendo una inhibición mantenida de la agregación. También acetila las proteínas plasmáticas, lo cual puede condicionar reacciones alérgicas en algunos pacientes, el grupo acetil parece guardar relación con la toxicidad gástrica de la aspirina. En una enfermedad inflamatoria intensa, el nivel terapéutico de salicilato en suero es de 20 a 30 mg/dl.
El metabolismo del salicilato en el hombre es complejo y tiene lugar por un mecanismo de limitación de la capacidad y por cinética de primer orden para sus distintos metabolitos, debido a esto, la vida media del salicilato en el suero no es constante, como sucede con la mayoría de los fármacos, sino que aumenta al ir creciendo el nivel sérico de salicilato, debido a que la eliminación de salicilato conjugado es relativamente más lenta si los niveles en el organismo son altos. Así pues no siempre es preciso administrar los salicilatos cada 4 horas si la concentración sérica se encuentra en rango terapéutico. Asimismo hay que ser muy prudente a la hora de aumentar las dosis de salicilato una vez que se han alcanzado los niveles terapéuticos. Está indicado esperar de 5 a 7 días entre los cambios de dosis, para dar tiempo a que se estabilicen los niveles en suero. El salicilato induce su propio metabolismo y, a las 3 semanas de administración, sus niveles son sustancialmente inferiores a los que se dan al final de la primera semana. Debido a estas peculiaridades y teniendo en cuenta las importantes variaciones individuales que presenta el metabolismo del salicilato, hay que monitorizar cuidadosamente sus niveles plasmáticos durante las primeras 4 semanas de tratamiento, luego los niveles se mantiene bastante estables para una determinada dosis en un paciente concreto. El aclaramiento plasmático de salicilato es mayor en la mujer que en el hombre.
Las acciones farmacológicas de los salicilatos son las siguientes: Analgésica y antitérmica.
Antiinflamatoria y antirreumática. Metabólicas (mas patentes cuando se produce efecto tóxico), desacoplan la fosforilación oxidativa de las mitocondrias del músculo esquelético, hígado y riñón, aumentan el catabolismo de las grasas, proteínas y aminoácidos, inhiben la síntesis de mucopolisacáridos y mucopéptidos. Alteraciones del equilibrio ácido-básico (alcalosis respiratoria).
Entre los efectos indeseables cabe destacar la intolerancia digestiva pudiendo llegar a producir erosiones de la mucosa y hemorragia gástrica secundaria, en lo que participa el efecto antiagregante y un efecto hipoprotrombinémico. Pueden aparecer cuadros de hipersensibilidad (asma-urticaria) que afectan al 0,9 por ciento de la población. En tratamientos crónicos con dosis elevadas puede aparecer un síndrome tóxico denominado salicilismo que cursa con náuseas, vómitos, síntomas auditivos (tinnitus, sordera) cefalea y confusión mental. No es una reacción grave, y desaparece por tolerancia o al discontinuar el tratamiento.
Glucocorticoides
Se suelen emplear glucocorticoides de acción rápida como son la prednisona, y metilprednisolona. A dosis bajas controlan rápidamente la inflamación, ya establecida. Ejercen su efecto principal en la inflamación, impidiendo la suelta de los enzimas hidrolásicos de los lisosomas al reforzar sus paredes, también frenan la liberación de "cininas", amortiguando las acciones de diversos mediadores químicos (histamina, serotonina, etc.); disminuyen la acumulación de leucocitos en la zona inflamatoria, también disminuyen la producción de inmunoglobulinas y suprimen las respuestas de inmunidad celular.
Un serio inconveniente de estas sustancias es la gran cantidad de efectos secundarios. Los niños y las mujeres postmenopáusicas son los pacientes más sensibles, y la toxicidad es máxima cuando se administran durante un período de tiempo prolongado y según una pauta diaria de dosis divididas. La administración de un preparado de acción corta como la prednisona, a días alternos en una sola dosis matutina, disminuye enormemente los efectos secundarios, pero esta pauta de tratamiento aceptable para mantener la remisión de una enfermedad inflamatoria sistémica suele ser insuficiente para inducirla.
Cabe citar los siguientes efectos secundarios de los corticoides: Aceleración de los síntomas menopáusicos; acné; aumento de la sudoración; depósito de grasa (cara de luna llena, "joroba de búfalo", depósitos grasos supraclaviculares, aumento del perímetro abdominal); desequilibrio hidroelectrolítico; detención del crecimiento; edema; equímosis y petequias; estrías; fenómenos tromboembólicos; glaucoma; hiperlipemia; hipertensión; hirsutismo; infecciones; intolerancia a los carbohidratos; miopatía; necrosis aséptica de los huesos; osteoporosis y fracturas; pancreatitis; síndrome de abstinencia; supresión del eje hipófisis-suprarrenal; trastornos de la cicatrización de las heridas; trastornos psíquicos (insomnio, inquietud, sobreexcitación, euforia, depresión, agitación, psicosis); úlceras gastrointestinales.
Pautas de actuación
Los pacientes con artritis leves o artralgia sin carditis pueden tratarse únicamente con analgésicos no antiinflamatorios como la codeína.
Los salicilatos son preferibles para la fiebre y para la artritis. Cuando se emplean los salicilatos, la dosis debe incrementarse hasta que el fármaco produzca efectos clínicos, es decir, hasta que haya alivio completo de los síntomas y signos de artritis, y hasta que la temperatura haya regresado a la cifra normal, (o hasta que aparezcan síntomas y signos de toxicidad general, caracterizada por tinnitus, cefaleas o hiperpnea), luego se reduce la dosis a dos tercios del valor inicial, y puede mantenerse así hasta que se hallan normalizado las manifestaciones de laboratorio de enfermedad inflamatoria. Para el resto del tratamiento, la dosis se reduce a la mitad de la cifra diaria inicial. En caso de pruebas clínicas o de laboratorio de recaída cuando se reduce la dosis, es recomendable regresar a la dosis previamente mayor que suprimió el proceso patológico.
Se recomienda una dosis de comienzo de 80 a 125 mg/kg./día en los niños (en general 80 mg/kg./día durante las dos primeras semanas y 60 mg/kg./día durante las siguientes seis semanas), y de 6 a 9 g al día en los adultos (y en los pacientes que pesen más de 70 kg.), administrados en 4 a 5 dosis. De las diversas preparaciones de salicilatos, la aspirina ordinaria es la más barata y eficaz.
El tratamiento con glucocorticoides es innecesario en los pacientes sin carditis. Muchos médicos prefieren los glucocorticoides a los salicilatos para el tratamiento de la carditis, a pesar de la falta de ventajas de estas hormonas en estudios controlados. A los enfermos con carditis leve se les administran corticosteroides, sin la convicción de que estos fármacos sean mejores que los salicilatos. Los enfermos con carditis grave deben tratarse rápidamente con corticosteroides, en especial si se objetiva fallo cardíaco, sin olvidar las medidas de apoyo con tratamiento diurético y restricción de sal para combatir la retención de sodio.
La actitud generalizada es administrar salicilatos cuando no hay evidencias claras de carditis. Si los síntomas y signos no son adecuadamente suprimidos por salicilato, éstos se deben sustituir por corticosteroides.
Los corticosteroides y salicilatos no acortan la evolución de la fiebre reumática, por este motivo, la duración del tratamiento se calcula según la evolución esperada del ataque.
Cuando el proceso inflamatorio está controlado con corticoides o salicilatos, estos deben seguirse administrando hasta que la velocidad de sedimentación se aproxime a los niveles normales, después de lo cual se mantiene el tratamiento durante varias semanas.
La prednisona se administra en dosis de 40 a 60 mg para adultos y niños por igual, o dosis aún mayores cuando sea necesario, para controlar la insuficiencia cardíaca, en cuatro tomas al día. En los casos extraordinariamente agudos y graves puede empezarse el tratamiento con metilprednisolona IV a dosis de 10-40 mg, pasando a continuación a prednisona oral.
A las dos o tres semanas de tratamiento con corticosteroides hay que disminuir lentamente las dosis de prednisona a razón de 5 mg cada 2 o 3 días. Con frecuencia se recomienda reducir la dosis total de esteroides de los pacientes tratados con dosis altas hasta aproximadamente 20 mg al día antes de iniciar la suspensión completa de corticoides. Esta suspensión completa se iniciará preferiblemente mediante una pauta de tratamiento a días alternos. Es importante la pauta de reducción y supresión del tratamiento con corticosteroides, ya que la supresión brusca del tratamiento con dichos compuestos deja al paciente en un estado de insuficiencia suprarrenal temporal como resultado del cese de la actividad cortico-suprarrenal endógena durante el tratamiento hormonal prolongado.
Rebotes de actividad reumática
Cuando se suprime el tratamiento con antiinflamatorios, las pruebas clínicas o de laboratorio de actividad reumática reaparecen. Esta reactivación se denomina rebote y se debe diferenciar claramente de una recurrencia.
Los rebotes espontáneos no se presentan después de cinco semanas de la supresión completa de todo tratamiento antirreumático. Muchos rebotes aparecen en las dos primeras semanas, aunque la mayoría aparecen en los primeros días o mientras la dosis se reduce. Los rebotes cesan espontáneamente en una semana o dos y no requieren tratamiento médico.
Para prevenir los rebotes, cuando se han empleado corticosteroides, se puede añadir un tratamiento superpuesto de salicilatos a las dosis habituales, mientras se van retirando los corticoides durante 2 semanas, manteniendo el tratamiento con salicilatos durante 3 o 4 semanas después de haber suspendido la prednisona. Mediante esta pauta de solapamiento se reduce la incidencia de rebotes posterapéuticos. Los glucocorticoides son agentes con mayor potencia antiinflamatoria, pero causan más "rebotes" tras el tratamiento y tienen además la desventaja de tener más efectos colaterales, especialmente acné, hirsutismo y cambios cushingoides en la cara y el cuerpo. Por esta razón, es preferible comenzar el tratamiento de la carditis con salicilatos y si estos no reducen la fiebre ni mejoran la insuficiencia cardíaca se iniciará rápidamente el tratamiento con glucocorticoides.
Antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides es necesario descartar la existencia de tuberculosis o cualquier otra infección crónica. Además los corticoides a dosis altas reducen la respuesta a la tuberculina. El tratamiento glucocorticoideo prolongado puede desenmascarar una diabetes mellitus latente o agravar la enfermedad previa. La duración del tratamiento con corticoides no suele ser tanta como para producir osteoporosis que es un efecto secundario que aparece con tratamientos prolongados. A dosis terapéuticas habituales (equivalentes a 15 mg/día de prednisona o menos) los glucocorticoides probablemente no causan ulceración péptica. No obstante los pacientes con úlcera sufren un empeoramiento de sus síntomas. Hay que vigilar la posible elevación de cifras tensionales y la retención de sodio, y restringir la ingesta de sal e incluso administrar diuréticos si fuere necesario. Por último otro posible efecto del tratamiento con glucocorticoides son las alteraciones psicológicas de intensidad leve o grave. El insomnio es la alteración más frecuente.
El tratamiento con corticosteroides suele controlar la pericarditis y la insuficiencia cardíaca congestiva de la carditis aguda, pero lamentablemente no tiene ninguna influencia sobre la incidencia de cardiopatía reumática residual.
Aunque algunos pacientes con carditis grave muestran una cierta sensibilidad a la digital, la utilización prudente de la digoxina es muy eficaz para tratar la insuficiencia cardíaca de la carditis reumática.
Las reapariciones de la fiebre reumática suelen ser de corta duración, y cuando son leves es preferible tratarlas sin antiinflamatorios debido a que puede producirse un segundo y tercer rebote cuando se interrumpe el tratamiento. Alrededor del 5 por ciento de los episodios persisten durante 6 meses o más en forma de recrudescencias agudas espontáneas o como rebotes posteriores al tratamiento. Estos episodios "crónicos" son más frecuentes en los pacientes con lesiones cardíacas o episodios reumáticos previos. Para el seguimiento del proceso de curación es conveniente la determinación semanal de proteína C reactiva y de la velocidad de sedimentación, especialmente cuando se está retirando el tratamiento con corticoides y salicilatos.
Tratamiento de la corea
Los signos y síntomas de la corea no suelen responder bien al tratamiento con fármacos antirreumáticos, los salicilatos y los corticoides tienen poco o ningún efecto sobre la corea. El paciente con corea suele ser emocionalmente inestable, y las manifestaciones de la enfermedad pueden exagerarse con el estrés emocional, por lo que es necesario el reposo físico y mental completo. Los pacientes deben estar en una habitación tranquila y cuidados por personas agradables. Son útiles los sedantes y tranquilizantes especialmente el diacepam y la clorpropamida. Con independencia de su intensidad, la corea aparece durante el sueño, por lo cual es necesario asegurar una sedación adecuada. Puede ser necesario colocar almohadas a los lados de la cama para evitar que el paciente se lesione. Es recomendable retomar gradualmente la actividad cuando se produzca la mejoría en lugar de esperar a que desaparezcan todos los movimientos coreicos, lo cual puede llevar varios meses
Debido a la gran variabilidad de la evolución de la corea, es difícil valorar la eficacia de las distintas medidas terapéuticas. La corea es una enfermedad autolimitada que habitualmente no causa secuelas neurológicas importantes y que suele obtener buenos resultados con una buena atención de enfermería y con tratamiento médico conservador.
Tratamiento etiopatogénico
Cuando se diagnostica por primera vez una fiebre reumática, hay que administrar penicilina para eliminar los estreptococos del grupo A. Esta medida es recomendable incluso en ausencia de cultivos de faringe positivos para la presencia de estreptococos, ya que los microorganismos pueden estar en zonas inaccesibles a la torunda.
Penicilina
Bajo este término genérico se agrupa un amplio espectro de agentes: Penicilina G, penicilina V, meticilina, oxacilina, cloxacilina, dicloxacilina, mexlocilina, nafcilina, ampicilina, amoxicilina, azlocilina, piperacilina, carbenicilina, etc. Son agentes bactericidas cuyo mecanismo de acción no está claro ya que la inhibición de la síntesis de la pared celular es un concepto simplista. Estos agentes alcanzan buenos niveles terapéuticos en suero, orina, y en los líquidos sinovial, pleural y pericárdico. La penetración en el líquido cefalorraquideo es relativamente limitada.
Las penicilinas son eliminadas principalmente por el riñón.
Penicilina G (bencilpenicilina)
Sigue siendo el medicamento de elección para muchas infecciones, entre las que se encuentran las producidas por:
Cocos aeróbicos gram-positivos: Estreptococo pneumoniae, Estreptococo pyogenes (grupo A), Estreptococos víridans y bovis y los Estafilococos aureus sensibles a penicilina. Frente a estos microorganismos la penicilina es muy activa. Como agente único no es eficaz frente a los Enterococos.
Aerobios gram-negativos: Sigue siendo el tratamiento de elección para el Meningococo y la Pasteurella multocida. Asimismo sigue siendo un agente importante frente al Gonococo.
Anaerobios: la penicilina es muy activa contra los Clostridium incluido el perfringens y las Fusobacterium. No es activa frente al Bacteroides frágilis y en infecciones pélvicas e intraabdominales en las que se sospeche que sean los agentes causales debe emplearse otro antibiótico. También sigue siendo el antibiótico de elección frente al Actinomyces israelii (actinomicosis).
Es el medicamento de elección frente al Treponema pallidum (sífilis).
Preparaciones parenterales: Hay tres formas principales de penicilina G parenteral. La farmacocinética es muy diferente:
A- Penicilina G acuosa: Disponible en sus formas de sales sódicas y potásicas para uso intravenoso e intramuscular. Generalmente se utiliza la sal potásica aunque existe una preparación de sal sódica para circunstancias especiales en las que se intenta evitar cualquier carga de potasio adicional, por ejemplo en la insuficiencia renal. Esta forma de penicilina producirá elevados niveles sanguíneos rápidamente, pero no habrá penicilina detectable en la sangre 4 horas después de una dosis. Por consiguiente la forma acuosa en las infecciones graves debe darse por lo menos cada 4 horas.
B- Penicilina G procaína: Se han desarrollado formas de depósito para prolongar la duración de la penicilina G en la sangre. Estas formas pueden retrasar la absorción del depósito intramuscular. Una de las formas más usadas es la penicilina G procaína, que se absorbe lentamente ya que se compone de una sal cristalina insoluble equimolar de penicilina G y procaína. Los niveles pico se alcanzan a las 2-4 horas y están presentes niveles detectables durante 12-24 horas. La dosis suele administrarse cada 12 horas, intramuscular, no debe administrarse intravenosamente debido al riesgo de toxicidad de la procaína. No hay correlación directa entre aumentar la dosis en un solo lugar intramuscular y elevar el nivel en el suero, es decir, al doblar la dosis no se doblará el nivel sérico. Para aumentar los niveles pico del suero, deben administrarse dos inyecciones intramusculares separadas simultaneas.
En ocasiones se pueden evidenciar conductas extrañas y/o síntomas neurológicos, inmediatamente después de la inyección de penicilina procaína. Los pacientes se pueden quejar de mareo, palpitaciones, sabores raros, trastornos visuales o auditivos o temor a una muerte inminente. Pueden presentar conductas agresivas, tener sacudidas neuromusculares o crisis de gran mal. Estos síntomas y signos desaparecen espontáneamente en 5-10- minutos. Este tipo de reacción se observa en menos del 1 por ciento de los pacientes sometidos a terapia con altas dosis de penicilina procaína y probablemente es debido a la liberación de cantidades tóxicas de procaína.
C- Penicilina G benzatina (de acción prolongada): Es una sal insoluble, obtenida por la combinación de una base de amonio con la penicilina G. Se obtienen muy bajos niveles en sangre, pero duran períodos de tiempo prolongados, aproximadamente 3-4 semanas. Es la penicilina que se usa más frecuentemente en la sífilis (primaria, secundaria y latente); también es la más usada en la profilaxis de la fiebre reumática ya que una inyección mensual (1.2 millones de unidades IM) suministrará un nivel sérico por encima del necesario para inhibir los estreptococos de grupo A. Este régimen es el más eficaz en los pacientes con enfermedad cardíaca reumática subyacente, y evita el problema del cumplimiento con las medicaciones orales. Es un tratamiento óptimo de las faringitis estreptocócicas, ya que muchos pacientes con faringitis por estreptococo del grupo A, no completan sus cursos de antibióticos orales. En el paciente de alto riesgo (con fiebre reumática previa por ejemplo) o en el paciente que no obedece adecuadamente a la prescripción oral, el uso de la penicilina benzatina asegurará el mantenimiento de niveles adecuados.
Preparaciones orales: La penicilina G oral es parcialmente inactivada por el jugo gástrico; con una modificación menor de la cadena lateral se forma la penicilina V (fenoximetil penicilina) que resiste la desintegración por el jugo gástrico, y es, por tanto, mejor absorbida por el tracto gastrointestinal. En cuanto a dosis, 250 mg de penicilina V son equivalentes a 400.000 de penicilina G.
La terapia oral es útil en la faringitis, las infecciones orales menores, en las infecciones menores de los tejidos blandos debidas a microorganismos sensibles, y para completar los cursos de tratamiento después de una terapia intravenosa inicial.
Reacciones tóxicas y secundarias a las penicilinas
Alergia y reacciones de hipersensibilidad: Ocurren en el 1-10 por ciento de los pacientes que reciben penicilina. La muerte por una reacción a la penicilina ocurre en el 0.002 por ciento de los pacientes. Pueden clasificarse en: Reacciones alérgicas inmediatas (2-30 minutos después), pudiendo aparecer eritema o prurito, urticaria, angioedema, sibilancias y rinitis, hipotensión o shock. Reacciones alérgicas aceleradas (1-72 horas) se pueden observar las manifestaciones de las reacciones inmediatas salvo la hipotensión y el shock, además puede aparecer edema laringeo. Reacciones tardías (más de 72 horas) que se caracterizan por la aparición de erupciones morbiliformes, urticaria-angioedema, urticaria-artralgia o enfermedad del suero. También se pueden observar otras reacciones menos comunes como anemia hemolítica inmune, infiltrados pulmonares con eosinofilia, nefritis intersticial (rara vez se presenta con la penicilina G), granulocitopenia, trombocitopenia, fiebre medicamentosa que puede ser la única manifestación de una alergia a la penicilina, vasculitis de hipersensibilidad, eritema multiforme y lupus eritematoso inducido por medicamentos.
La eosinofilia sóla puede presentarse con el uso de la penicilina. Si el nivel está por encima del 15 por ciento del recuento leucocitario, probablemente se debe suspender el medicamento.
Toxicidad para el sistema nervioso central: pueden producirse sacudidas mioclónicas como indicio precoz de toxicidad de la penicilina sobre el sistema nervioso central.
Pautas de tratamiento
Es preferible administrar la penicilina por vía parenteral. Un tratamiento efectivo es la administración de 1.2 millones de unidades de penicilina benzatina en inyección intramuscular o 600.000 unidades de penicilina procaína en inyecciones intramusculares diarias, durante 10 días. No han tenido éxito los intentos de reducir las lesiones cardíacas tardías mediante la administración precoz de penicilina a dosis altas. Tras completar el tratamiento con penicilina, hay que llevar a cabo la prevención de las reinfecciones estreptocócicas mediante las pautas recomendadas más adelante.
Situaciones especiales
Prevención
Las medidas preventivas más eficaces contra la fiebre reumática son probablemente socioeconómicas. Así lo hace pensar la práctica ausencia de la enfermedad en los sectores ricos de las ciudades occidentales.
No obstante se puede alterar la historia natural de la enfermedad, mediante el uso de agentes antimicrobianos. La profilaxis con penicilina en masa, detiene epidemias de faringitis estreptocócica. El tratamiento adecuado con penicilina de la faringoamigdalitis estreptocócica aguda aborta el ataque inicial y, con menos frecuencia, las recurrencias reumáticas. La administración continua de penicilina o sulfadiazina evita los ataques recurrentes en los enfermos reumáticos.
Prevención primaria
Consistiría en la prevención de los episodios reumáticos iniciales. El diagnóstico y tratamiento precoz y adecuado de las infecciones faríngeas por estreptococos del grupo A evita los episodios iniciales de fiebre reumática. La aparición de fiebre reumática en una comunidad es señal de la presencia de estreptococos reumatogénicos, cuya diseminación debe interrumpirse con el uso de regímenes con penicilina que erradican la situación de portador faríngeo o atenúan las cepas sobrevivientes, que se propagan de manera menos peligrosa. En poblaciones militares con elevada frecuencia de faringitis estreptocócica grave, el tratamiento con penicilina reduce la tasa de ataques de fiebre reumática del 30 por ciento al 0.35. La aplicación de prevención primaria en poblaciones civiles, en particular niños con infecciones estreptocócicas, esporádicas o endémicas, ha sido más difícil. El diagnóstico clínico, por sí solo es insuficiente para distinguir de forma terminante las infecciones de vías respiratorias altas, causadas por el estreptococo del grupo A, de las infecciones producidas por otros agentes como los virus, es decir, el diagnóstico clínico de faringitis estreptocócica carece de sensibilidad y especificidad. Además la exposición estreptocócica frecuente en niños tiende a mantener elevados los títulos de anticuerpo antiestreptocócico. Otra razón de la menor eficacia de estos métodos radica en que las infecciones estreptocócicas no producen a veces síntomas, y sin embargo sí pueden condicionar un episodio de fiebre reumática. Si las infecciones estreptocócicas se detectaran adecuadamente con cultivos faríngeos y se trataran correctamente, se impediría la diseminación de esta enfermedad en una determinada población, se modificaría en gran medida la epidemiología de la enfermedad y disminuiría la incidencia de fiebre reumática en dicha población, pero incluso con el resultado de un cultivo faríngeo puede no distinguirse entre una infección y una simple colonización, las cuales solo se pueden diferenciar retrospectivamente mediante determinaciones de anticuerpos estreptocócicos. Por tanto, resulta inevitable tratar innecesariamente algunos casos de colonización simple. Cuando los cultivos de garganta son negativos, se elimina la necesidad de tratamiento intensivo con penicilina en pacientes con infección no debida a estreptococos.
En las comunidades en las que la infección estreptocócica se ha diagnosticado precozmente y se ha tratado de forma adecuada y en las que el estatus socioeconómico es alto, los estreptococos del grupo A que se suelen aislar en la faringe de los escolares pueden tener una virulencia relativamente baja y causar fiebre reumática con una frecuencia mucho menor que las cepas más virulentas prevalentes en muchas epidemias. No obstante, la aparición de fiebre reumática en una comunidad indica la presencia de estreptococos reumatógenos cuya diseminación se debe interrumpir mediante el empleo de regímenes eficaces con penicilina. En una población cerrada como un cuartel o un internado, un brote de fiebre reumática se debe tratar preferiblemente con profilaxis masiva con penicilina, es decir, tratando a todos los individuos expuestos, sean o no sintomáticos.
El esquema terapéutico de la faringitis estreptocócica es como sigue:
1. Penicilina benzatina: Inyección intramuscular única de 600.000 unidades de penicilina benzatina en los niños de menos de 27 kg. de peso (hasta 12 años), y con 1.2 millones de unidades en todos los demás casos.
2. Penicilina procaína: 300.000 UI/24 horas durante diez días en niños y 300.000 UI/12 horas durante 10 días en adultos.
3. Penicilina oral: penicilina V: 250 mg/8 horas durante 10 días.
4. En los individuos sensibles a la penicilina se puede administrar eritromicina, en dosis diarias de 1 gramo durante diez días (250 mg/6 horas) o 30-40 mg/kg./ día (cada 6-8 horas)en niños más pequeños, tomada en ayunas.
La Eritromicina es un antibiótico del grupo de los macrólidos. Se piensa que es uno de los antibióticos más seguros en el uso clínico. Inhibe la síntesis de la proteína a nivel ribosómico. Aunque se considera generalmente como agente bacteriostático, a altas concentraciones y con un inóculo pequeño de bacterias, puede ser bactericida. Es un agente de amplio espectro. Es activa frente a la mayoría de los estreptococos del grupo A en Estados Unidos, en Japón el 20-30 por ciento de los aislamientos son resistentes a la eritromicina, debido presumiblemente al uso excesivo de este agente en aquel país. Es activa contra Estreptococo pneumoniae, Estafilococo aureus, Bordetella pertussis, C. Diphtheriae y contra la Legionella pneumophila. Es muy activa contra el Mycoplasma pneumoniae. Se elimina principalmente por el hígado, por lo que debe evitarse o usarse cuidadosamente en pacientes con enfermedad hepática. No es necesario reducir la dosis en la insuficiencia renal. El uso concomitante de teofilina oral a altas dosis puede producir aumento de los niveles de eritromicina o niveles tóxicos de teofilina. La eritromicina también puede aumentar los efectos y posiblemente la toxicidad los anticoagulantes orales, la carbamazepina y la digoxina. La eritromicina se considera uno de los antibióticos menos tóxicos, con el uso oral son frecuentes las molestias gástricas y la diarrea. Las reacciones alérgicas son infrecuentes (exantema, fiebre y eosinofilia) puede asimismo producir hepatitis colestática.
Muchos pacientes no completan el tratamiento después de unos cuantos días si remiten los síntomas agudos de la faringitis estreptocócica, por lo que la inyección intramuscular única de penicilina G benzatina es el mejor tratamiento cuando todavía existe riesgo de fiebre reumática. La penicilina por vía oral se prefiere para tratar infecciones estreptocócicas en paciente con riesgo muy bajo de fiebre reumática.
Son fármacos eficaces, aunque no se suelen recomendar la ampicilina, la amoxicilina, las cefalosporinas, la dicloxacilina y la clindamicina. No se recomienda la tetraciclina porque la mayoría de las cepas del estreptococo del grupo A han adquirido resistencia a este fármaco. No son eficaces o están contraindicados las sulfamidas, el cloramfenicol y el cotrimoxazol. Todos los estreptococos del grupo A siguen siendo muy sensibles a la penicilina. Cuando se ha utilizado ampliamente la eritromicina, en lugar de penicilina, han aparecido con gran frecuencia estreptococos A resistentes a la misma, cabe destacar la aparición de resistencias a eritromicina, especialmente en el sudeste asiático, por lo tanto, la penicilina sigue siendo el tratamiento de elección de la faringitis estreptocócica.
La profilaxis primaria es eficaz para prevenir la fiebre reumática y se recomienda en especial para los pacientes con faringitis estreptocócicas. En cambio, la profilaxis primaria para toda la comunidad es más discutible. Aunque se han ensayado varios tipos de profilaxis primaria en la comunidad (profilaxis estacional, programas escolares), estos programas son difíciles de ejecutar en muchos países excepto con programas limitados en poblaciones cuidadosamente seleccionadas.
Prevención secundaria
Prevención de las recidivas: Se trata de las estrategias para proteger contra recurrencias reumáticas por medio de la quimioprofilaxia continua. Es de especial importancia en el caso de fiebre reumática y cardiopatía reumática crónica. Consiste en la administración periódica de un antibiótico (generalmente penicilina) a un enfermo que ha tenido fiebre reumática. Después de establecer el diagnóstico de fiebre reumática, deben erradicarse los estreptococos residuales, detectables o no en cultivos de exudado faríngeo.
La aparición de brotes localizados de fiebre reumática en los últimos años se ha atribuido en parte a un menor cumplimiento de las recomendaciones convencionales de los regímenes de penicilina que se ha demostrado que son eficaces en la prevención de los episodios reumáticos primarios y secundarios. Por lo tanto se aconseja seguir estos regímenes terapéuticos. Ya se ha mencionado que la recurrencia de fiebre reumática, tras una nueva infección estreptocócica, es del 50 por ciento. Las recaídas pueden significar el establecimiento o agravamiento de una cardiopatía reumática.
La profilaxis secundaria reduce las recidivas, y se ha comprobado que, en el 70 por ciento de los enfermos que han padecido un ataque inicial de carditis reumática, los soplos cardíacos desaparecen si se les aplica una profilaxis secundaria eficaz. Un estudio de la OMS ha mostrado que la relación costo-eficacia es satisfactoria como medio de reducir la morbilidad y mortalidad causadas por la fiebre reumática.
Hay varios esquemas de tratamiento:
1. La forma más eficaz, y que proporciona los mejores resultados para la profilaxis continua contra los estreptococos del grupo A, es la inyección intramuscular mensual de penicilina G benzatina, a dosis de 600.000 UI en menores de 12 años y de 1.2 millones de unidades en adultos. En pacientes con antecedentes de alto riesgo (p.ej.carditis) la inyección se administrará cada 3 semanas. Según estudios amplios informados por el grupo Irvington House, en pacientes que emplearon esta pauta de profilaxis, se encontró una tasa de ataque de menos de 1 recurrencia por 250 pacientes al año.
Las desventajas y molestias de este régimen deben ser sopesadas frente a la susceptibilidad individual a las recidivas. Este es el tratamiento de elección en los pacientes de alto riesgo, es decir los pacientes con cardiopatía reumática, fiebre reumática reciente (hace menos de tres años), o que hayan presentado varios ataques, y aquellos expuestos a un ambiente en el que la incidencia de infecciones estreptocócicas sea alta (niños y adolescentes, personas en estrecho contacto con personas jóvenes y el hacinamiento) y que por lo tanto merecen la protección más efectiva. También es recomendable esta pauta de tratamiento en aquellos casos en los que no se tiene la certeza de que el paciente va a tomar diariamente la medicación.
Sin embargo, en sociedades ricas, y en países en los cuales la fiebre reumática se ha vuelto rara, es improbable que se emplee esta forma de profilaxis excepto cuando coexistan factores principales de riesgo.
2. Como segunda elección, en los pacientes con intolerancia a la profilaxis con penicilina benzatina, se puede realizar profilaxis por vía oral continua, cuyo éxito depende del cumplimiento de este tratamiento por parte del paciente, aunque a veces el éxito es escaso pese al correcto cumplimiento. La dosis de penicilina oral recomendada es de 200.000 a 250.000 unidades diarias de penicilina G, o de 250 mg/12 horas en menores de 12 años y, 250 mg/6 horas en adultos de penicilina V, tomada con el estómago vacío.
Se puede administrar sulfadiacina en una dosis única diaria de 0,5 g en niños menores de 27 kg y 1 gramo en los demás. Con este fármaco se han descubierto cepas de estreptococos resistentes a sulfonamidas en la profilaxia en masa en poblaciones militares, pero no ha sido un problema en la profilaxis secundaria de individuos reumáticos.
La administración de penicilina oral no ha mostrado superioridad sobre la sulfadiazina, ambas pautas tienen una eficacia similar. En los estudios de Irvington House, se observó una tasa de recurrencia de casi 1 por 25 pacientes al año (10 veces mayor que con la penicilina G benzatina intramuscular) en los pacientes que recibieron medicación por vía oral. En los estudios de Irvington House, se observó una tasa de recurrencia de casi 1 por 25 pacientes al año (10 veces mayor que con la penicilina G benzatina intramuscular) en los pacientes que recibieron medicación por vía oral.
La sulfadiazina pertenece al grupo de las sulfonamidas, pudiéndose considerar como la sulfonamida modelo. Las sulfonamidas son fármacos bacteriostáticos que inhiben el crecimiento y reproducción bacterianas interfiriendo en la síntesis bacteriana del ácido fólico; a altas concentraciones, que sólo se alcanzan en la orina, se comportan como bactericidas. Se usan generalmente por vía oral. Son metabolizadas por el hígado y sus metabolitos se eliminan por el riñón. Su espectro de actividad abarca el E. coli especialmente a los niveles que se alcanzan en orina. También son activas frente al Estreptococo pyogenes y muchas cepas de Neisseria meningitidis. Son activas frente a Chlamydia, Toxoplasma y Nocardia. Constituyen el tratamiento de elección de las infecciones del tracto urinario no complicadas, generalmente debidas a E. Coli. Las infecciones por Nocardia asteroides responden bien a las sulfonamidas. También juegan un papel importante en el tratamiento de las infecciones por Toxoplasma gondii.
Son útiles en la profilaxis de la fiebre reumática (la sulfadiazina o el sulfisoxazol) aunque estos agentes no son útiles en las infecciones faríngeas establecidas por estreptococos, y en la profilaxis de los contactos cercanos de pacientes con meningitis debida a cepas de Neisseria meningitidis sensibles a sulfonamidas.
La sulfadiazina es menos soluble en la orina que el sulfisoxazol y por consiguiente es menos apropiada para el uso en las infecciones del tracto urinario, se pueden lograr buenos niveles sanguíneos.
Dentro de la toxicidad de las sulfonamidas cabe destacar sus efectos hematológicos por depresión de la médula ósea con aparición de anemia, leucopenia y/o trombopenia. En estos pacientes se debe vigilar la aparición de neutropenia, mediante realización de un recuento sanguíneo a las dos semanas de tratamiento o en cualquier momento si aparece una erupción cutánea asociada con fiebre o faringitis. Si la cifra de leucocitos desciende por debajo de 4000/mm3 o la proporción de neutrófilos es inferior al 35 por ciento hay que suspender este tratamiento.
En pacientes con déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa puede producirse hemólisis. Pueden ocurrir reacciones de hipersensibilidad con exantemas, vasculitis, eritema nodoso, eritema multiforme y síndrome de Stevens-Johnson. No deben ser usadas en el último trimestre del embarazo, ni en neonatos o madres en lactación.
En los casos excepcionales en los que el paciente presente hipersensibilidad tanto a las sulfamidas como a las penicilinas, puede prescribirse eritromicina a dosis de 250 mg dos veces al día.
No hay que olvidar que la profilaxis antiestreptocócica no tiene una eficacia del 100 por ciento, sobre todo la profilaxis oral, de forma que ante cualquier faringitis en un paciente sometido a profilaxis hay que practicar inmediatamente un cultivo faríngeo y prescribir el tratamiento adecuado.
Duración de la profilaxis secundaria
Es difícil establecer una recomendación general con respecto a la duración de la profilaxis, debido a las variables que influyen en la tasa de ataques de recurrencia subsiguientes a infecciones estreptocócicas. El riesgo de recurrencia disminuye con la edad y con la prolongación del intervalo de tiempo desde el último ataque reumático, por ello, persiste una tasa de recurrencia bastante elevada durante un tiempo muy largo, como de 5 a 10 años o más.
Para que la protección sea máxima, el paciente debe recibir profilaxis continua a lo largo de toda su vida, lo cual es particularmente importante en los casos de cardiopatía reumática. Cuanto más pequeño es el niño en el momento del ataque inicial, mayores son las posibilidades de recidiva, y la mayoría de recidivas se producen dentro de los primeros 5 años subsiguientes al ataque precedente.
– En los pacientes menores de 18 años deben recibir tratamiento profiláctico continuo. Los enfermos sin carditis residual después de un ataque anterior deben seguir la profilaxis durante 5 años al menos, y como mínimo hasta los 18 años y a veces aún más. Si existe afectación cardíaca residual se recomienda continuar hasta los 25 años. En los pacientes con cardiopatía reumática valvular crónica se ha recomendado la profilaxis secundaria durante períodos más prolongados, incluso durante toda la vida.
- En los mayores de 18 años que padecen una fiebre reumática sin carditis, la profilaxis se debe mantener durante un tiempo mínimo de 5 años. La decisión de continuar la profilaxis más allá de este período debe tomarse teniendo en cuenta una serie de variables. Los pacientes con cardiopatía reumática son más susceptibles a las reactivaciones cuando contraen una nueva infección estreptocócica. Además los enfermos que han sufrido carditis en un episodio previo son mucho más proclives a volverla a padecer en episodios posteriores. El clima, la edad, la vivienda, la profesión, el estado del corazón y el tiempo transcurrido desde el episodio previo son factores que influyen en el riesgo de sufrir recidivas. La disminución de la incidencia al aumentar la edad se debe a la disminución de las infecciones estreptocócicas y a la disminución de las reactivaciones en los pacientes reumáticos de más edad. Sin embargo, a pesar de esta disminución de la incidencia, el riesgo de recidiva en los adultos sigue siendo relativamente alto cuando la infección estreptocócica es grave o epidémica, y sobre todo cuando existe fiebre reumática en la población a la que el individuo está expuesto. Hay que valorar el riesgo de alta exposición a infección estreptocócica como se dan en personas que trabajan con niños en edad escolar, en el servicio militar o en actividades médicas o relacionadas con la salud. Los factores de riesgo de la recidiva reumática (edad, último ataque muy reciente, cardiopatía reumática etc.) pueden servir al médico como guía para presionar y persuadir al paciente según cual sea la indicación de profilaxis en cada caso concreto.
En general y como resumen, la duración del tratamiento profiláctico secundario debe ser de por vida en pacientes con carditis, y durante cinco años tras el último episodio de fiebre reumática o hasta el final de la adolescencia(18-20 años de edad) en pacientes sin carditis.
Todos los pacientes con evidencia de valvulopatía reumática que sean sometidos a intervenciones quirúrgicas, instrumentales o tratamientos dentales, requieren una profilaxis antibiótica adicional, de corta duración para prevenir el desarrollo de una endocarditis bacteriana (estreptococo viridans, estreptococo faecalis, estafilococo aureus) secundaria a una posible bacteriemia transitoria provocada por la intervención sobre superficies mucosas o tejidos contaminados, debido a que es imposible predecir que pacientes van a desarrollar dicha enfermedad. Las pautas de tratamiento profiláctico de la fiebre reumática inicial o recurrente son inadecuadas para la prevención de la endocarditis bacteriana, siendo necesaria la administración de tratamiento antibiótico adicional, inmediatamente antes y después de la intervención de riesgo para presentar endocarditis.
El comité de Fiebre Reumática y Endocarditis Bacteriana de la AHA estableció las recomendaciones de tratamiento profiláctico de la endocarditis bacteriana y las situaciones en las cuales se aconseja la realización de este tratamiento:
Intervenciones dentales que puedan producir sangrado, cirugía o intervencionismo del tracto respiratorio superior (amigdalectomía, adenoidectomía, cirugía o biopsia del aparato respiratorio, broncospia), procedimientos menores gastro-intestinales o génito-urinarios (cualquier endoscopia digestiva con biopsia, colonoscopia, sondaje uretral, cistoscopia, colposcopia):
Amoxicilina: 3 gramos vía oral una hora antes del procedimiento, y 1,5 gramos seis horas después del mismo.
Alergia a penicilina: eritromicina: 1 gramo una hora antes del procedimiento y 0,5 gramos seis horas después.
Cirugía mayor génito-urinaria o gastro-intestinal (histerectomía vaginal, cirugía del tracto urinario, cirugía de próstata, cirugía de vesícula biliar, cirugía de cólon y recto):
Ampicilina o amoxicilina: 2 gramos por vía intramuscular y gentamicina: 120 miligramos por vía intramuscular (inyecciones separadas), administradas treinta minutos antes del procedimiento, seguido de ampicilina o amoxicilina: 0.5 gramos intramusculares seis horas después.
Alergia a penicilina: vancomicina: 1gramo en inyección intravenosa lenta (a pasar en 20 minutos diluida en 100cc.de suero salino), treinta minutos antes del procedimiento, inmediatamente seguida de gentamicina: 120 miligramos en inyección intravenosa.
Indicaciones de derivación
Servicio de Urgencia
Será preciso acudir ante síntomas de sospecha de insuficiencia cardíaca, con objeto de realizar una valoración rápida y precisa, e indicar la hospitalización si se considera necesaria.
Atención especializada
Los pacientes con antecedentes de fiebre reumática debieran someterse a estudio de posible valvulopatía residual, por lo que sería conveniente que fueran valorados mediante exploración exhaustiva y ecocardiografía. Si se confirma la presencia de cardiopatía reumática, estos pacientes deben seguir revisiones cardiológicas periódicas.
Evolución y pronóstico
La evolución de la fiebre reumática es muy variable e imposible de predecir al comienzo de la enfermedad, aunque en general existe una secuencia característica de las manifestaciones mayores, y a menudo, una duración predecible. El periodo de latencia entre la infección estreptocócica y el inicio de la fiebre reumática aguda es más corto cuando los síntomas que aparecen son la artritis y el eritema marginado, y más largo para la corea. El período de latencia de la carditis y los nódulos subcutáneos es intermedio entre los dos anteriores. La duración común del ataque reumático rara vez supera los tres meses. En general, aproximadamente el 75 por ciento de los episodios agudos remite en 6 semanas, el 90 por ciento en 12 semanas, y menos del 5 por ciento persiste más de 6 meses. Estos últimos suelen ser los casos de carditis grave resistente al tratamiento y los episodios tórpidos y prolongados de corea de Sydenham, que pueden persistir, ambos, durante varios años. Estos casos se clasifican como fiebre reumática crónica.
Una vez que la fiebre reumática ha remitido y han transcurrido más de 2 meses sin tratamiento con salicilatos o glucocorticoides, la fiebre reumática ya no reaparece si no se produce una nueva infección estreptocócica.
Aproximadamente el 70 por ciento de los pacientes que desarrollan una carditis, lo hacen en la primera semana de la enfermedad, el 85 por ciento en las 12 primeras semanas y casi todos (93 por ciento) en los 6 primeros meses del episodio agudo. Por consiguiente, si no han aparecido soplos importantes, el pronóstico es excelente si se previenen las recidivas. La edad del inicio y la gravedad de esta afección modifican su cronicidad. La carditis tiene una incidencia inversamente proporcional a la edad del paciente, en pacientes más jóvenes aparece con mucha más frecuencia. La carditis se presenta de forma ocasional después de los 25 años, en los que aparentemente son los primeros ataques de fiebre reumática.
Cuando la carditis es leve, por lo general, desaparece con rapidez. La carditis grave prolonga la duración del cuadro, muchas veces persiste el crecimiento cardíaco, la fiebre poco intensa y la taquicardia, una vez que ha remitido la gravedad de la carditis. La insuficiencia cardíaca puede aparecer en cualquier fase evolutiva del ataque mientras haya carditis activa.
El pronóstico a largo plazo depende de la presencia y gravedad de la carditis. Los pacientes sin signos clínicos de carditis durante el episodio inicial de fiebre reumática aguda tienen un pronóstico excelente. En un período de vigilancia de cinco años, no hubo cardiopatía reumática cuando el ataque agudo no se acompaño de soplo cardíaco orgánico. El pronóstico empeora cuando aumenta la gravedad de la carditis inicial, de manera que el porcentaje de enfermos con insuficiencia cardíaca congestiva durante el ataque agudo, que muestra curación completa se sitúa alrededor del 30 por ciento a los 5 años y del 40 por ciento a los 10 años. Es evidente que la tasa de curación es muy alta si se previenen las recurrencias.
En estudios prospectivos se ha observado que a los cinco años, la frecuencia de estenosis mitral se distribuía por igual en ambos sexos, y se relacionaba con la gravedad del ataque inicial de carditis. Un gran porcentaje de muertes en los primeros cinco años se debió a deformidad grave de la válvula mitral. A los diez años, se distinguió otro grupo de pacientes cuya lesión inicial era más o menos leve, y que sufrió una obstrucción lentamente progresiva sin pruebas de fiebre reumática recurrente ni de enfermedad estreptocócica. La mayor parte de los pacientes de este grupo eran mujeres. Estos datos indican que existen factores aún no definidos del huésped, que influyen en la evolución de la esclerosis valvular una vez que se presenta la deformidad mitral, y el empeoramiento de la cardiopatía reumática suele relacionarse con otros elementos además de la propia inflamación reumática. Asimismo la tendencia a la reestenosis de la válvula mitral que ha sido fracturada o incidida quirúrgicamente, sin pruebas de fiebre reumática recurrente o activa, es bastante evidente en varios estudios de seguimiento a largo plazo.
La fiebre reumática no recurre cuando se previene la infección estreptocócica. En la población general, la incidencia de fiebre reumática aguda tras un brote de faringoamigdalitis estreptocócica epidémica, es del 3 por ciento. En pacientes con episodios de fiebre reumática aguda previos, la tasa de ataque secundaria de fiebre reumática aguda, tras una nueva faringitis estreptocócica es del 65 por ciento.
Las recidivas son más frecuentes durante los 5 años siguientes al episodio inicial y tienden a disminuir conforme aumenta el tiempo sin actividad reumática. La frecuencia de las recidivas, depende de la frecuencia y gravedad de la infección estreptocócica, de la presencia o ausencia de cardiopatía reumática tras un episodio y de la duración del intervalo libre desde el último episodio. Un factor que aumenta claramente la probabilidad de que la infección estreptocócica sea seguida por un ataque reumático, es la cardiopatía reumática residual. Otro factor que influye en la tasa de ataque reumático tras una infección estreptocócica, es la intensidad de la respuesta inmunitaria expresada por el aumento del título de ASO. La disminución de la tasa de primeros ataques de fiebre reumática aguda, coincide con la disminución de las recurrencias reumáticas, y ambos hechos se deben a la desaparición de cepas reumatogénicas de estreptococos del grupo A. En ausencia de tales cepas, en una población reumática, incluso en personas con cardiopatía reumática que desarrollan infecciones estreptocócicas intercurrentes asociadas con elevación de los títulos de anticuerpos antiestreptocócicos, no tienen reactivación de la fiebre reumática.
Los pacientes que presentan carditis pueden evolucionar favorablemente desapareciendo todos los signos de cardiopatía, o desarrollar un cuadro crónico a veces progresivo de cardiopatía reumática. La evolución depende fundamentalmente de la gravedad de la carditis inicial.
Perspectivas futuras
La ejecución de programas de prevención se realiza sobre la base previa de una planificación que requiere una información apropiada sobre la magnitud del problema, que se obtendrá a través de una evaluación epidemiológica, tanto en zonas rurales como urbanas. Se dispone ya de conocimientos suficientes y métodos fiables para emprender, en el plano de la comunidad, una acción encaminada a prevenir la fiebre reumática y la cardiopatía reumática crónica. Por consiguiente, los programas deberán estar orientados prioritariamente a la prestación de servicios, y en su ejecución se tendrán en cuenta los siguientes puntos:
1. Es necesario hacer hincapié en la localización de casos en las poblaciones diana. La escuela desempeña un papel importante en la propagación de la infección estreptocócica, pero también puede desempeñar una función considerable en la lucha contra la infección. Cuando existen servicios de salud escolares, deben utilizarse para identificar a los niños con signos de presunta fiebre reumática o proceder a reconocimientos generales en colegiales que vivan en zonas con alta prevalencia. Las actividades encaminadas a la detección de los casos, tratamiento y profilaxis, seguimiento y educación sanitaria, tendrán que basarse en la atención primaria de salud e integrarse en los servicios de salud ya existentes.
2. La profilaxis primaria, como medida de salud pública, es difícil de conseguir y hasta puede resultar inalcanzable en muchos países en desarrollo. Debe estudiarse la posibilidad de aplicarse, pero haciendo especial énfasis en la necesidad inmediata de un programa activo de prevención secundaria, para prevenir las recidivas de la fiebre reumática. La profilaxis antimicrobiana en masa es eficaz en poblaciones en las que son epidémicas las infecciones faríngeas estreptocócicas. Esta metodología puede estar indicada de manera ocasional en epidemias en población civil o en instituciones, en especial si se presentan varios casos de fiebre reumática en unas cuantas semanas. La administración intramuscular en masa de 1.2 millones unidades de penicilina G benzatina a todos los miembros de la población afectada ha sido muy eficaz.
3. El apoyo de laboratorio es indispensable en los tres escalones (primario, intermedio y nacional). Las técnicas de identificación de estreptococos deben irse incorporando a los servicios de laboratorio ya existentes. Recientemente se han perfeccionado técnicas sencillas para la detección rápida de los antígenos de los estreptococos del grupo A. Su especificidad se sitúa en torno al 95 por ciento, aunque los informes sobre su sensibilidad muestran grandes variaciones.
4. La evaluación es un aspecto importante de todo programa. Es necesario organizar y utilizar desde el principio un sistema adecuado de información y registro de datos, para permitir un seguimiento cercano de las actividades y evaluar los procesos y la eficacia del programa.
Desde el punto de vista de la salud pública, es importante contar con la posibilidad de inmunización activa con vacunas frente a los serotipos más frecuentes de estreptococos del grupo A, para prevenir la fiebre reumática aguda y la enfermedad cardíaca en determinadas poblaciones y en los países en desarrollo donde el escaso acceso a la atención médica hace que sea muy difícil el control de las infecciones estreptocócicas. Aunque hasta ahora las investigaciones no han ofrecido resultados positivos satisfactorios, se han hecho avances considerables en la purificación e inmunología de la proteína M (factor de virulencia estreptocócica que retarda la fagocitosis de este microorganismo) la cual contiene epitopes inmunodeterminantes que pueden conferir protección inmunitaria. Dale y Beachey han señalado la posibilidad de elaborar una vacuna con una mezcla de pequeños péptidos, que identificaron dentro de la molécula de la proteína M. Esta vacuna estaría encaminada a proteger frente a varios serotipos. Han identificado también en esta proteína, epitopes que comparten determinantes antigénicos con el tejido cardíaco, y han sintetizado péptidos que pueden servir como vacunas efectivas en el futuro. Estos péptidos (idénticos a los componentes de la proteína M) han sido capaces de inmunizar a animales de experimentación y no han presentado reacciones cruzadas con la miosina. Esta investigación y otras investigaciones en marcha son alentadoras para el futuro desarrollo de una vacuna antiestreptocócica.
Anexo I Afectación cardíaca en las enfermedades reumáticas
Bajo el término "enfermedades reumáticas" se agrupan una serie de entidades cuyo denominador común es la aparición de dolor y rigidez articular, como síntomas prominentes. Entre estas enfermedades se incluyen las denominadas conectivopatías.
Estas enfermedades pueden cursar con manifestaciones sistémicas, entre las cuales pueden encontrarse distintos tipos de afectación cardíaca.
Repasaremos los posibles tipos de afectación cardíaca en las conectivopatías más frecuentes.
Espondiloartropatías
Son un grupo de trastornos que comparten ciertas manifestaciones clínicas y además están asociados con la presencia del antígeno de histocompatibilidad HLA B27. Se incluyen en este grupo la espondilitis anquilosante, el síndrome de Reiter, la artritis reactiva, la artritis y espondilitis psoriásica, la artritis y espondilitis enteropática, la espondiloartropatía de inicio juvenil y la espondiloartropatía indiferenciada.
Las manifestaciones clínicas similares y la predisposición genética sugieren que estos trastornos comparten mecanismos patogénicos. Se distinguen de la artritis reumatoide por la ausencia de las alteraciones serológicas características de ésta (p.ej., el aumento del factor reumatoide), por la predilección por las articulaciones sacroilíca, lumbosacra, y apofisaria de la columna vertebral, por el predominio en hombres sobre mujeres, por la predilección de la afectación de las entesis (inserciones de ligamentos y cápsulas en el hueso) y por las manifestaciones extraarticulares de iritis e insuficiencia aórtica debida a una lesión característica en la raíz aórtica.
Dos de los principales síndromes, la espondilitis anquilosante y la enfermedad de Reiter, se asocian con uretritis y enteritis. Aunque por lo general no son evidentes los agentes causales, la enteritis debida a una bacteria específica (Yersinia enterocolítica, Shigella, Salmonella, y Campylobacter) produce casi todas las manifestaciones de estos síndromes. La uretritis por Chlamydia trachomatis también se ha implicado como una de las causas de la enfermedad de Reiter, pero en muchos casos no se ha identificado el agente etiológico.
El antígeno de histocompatibilidad HLA B27 se presenta con una frecuencia del 4 al 8 por ciento en la población normal. El 90 por ciento de pacientes con espondilitis anquilosante o enfermedad de Reiter son HLA B27 positivos. Cuando una enteropatía inflamatoria se complica con espondiloartropatía, la asociación con HLA B27 es mayor del 80 por ciento. El 50 por ciento de los pacientes psoriásicos con espondilitis son HLA B27 positivos. El 50 por ciento de enfermos con uveitis anterior tienen este antígeno. Cuando se produce un brote de enteritis bacteriana específica los pacientes HLA B27 positivos muestran una mayor tendencia a sufrir artritis que los negativos. Las manifestaciones más específicas de estos trastornos como son espondiloartropatía, iritis y afectación cardíaca se suelen dar en individuos que son HLA B27 positivos.
Espondilitis anquilosante
Es una enfermedad inflamatoria de causa desconocida que afecta primariamente al esqueleto axial, las articulaciones periféricas y diversas estructuras extraarticulares pueden verse afectadas. La enfermedad suele comenzar en la segunda o tercera década de la vida y la prevalencia en hombres es aproximadamente tres veces mayor que en mujeres.
Puede cursar con afectación cardiovascular a distintos niveles. La incidencia de la afectación cardiovascular varía del 3.5 por ciento de casos con una historia de enfermedad de 15 años de evolución, al 10 por ciento en casos de más de 30 años de enfermedad. En general, en espondilitis anquilosante de más de 10 años de evolución, en el 29 por ciento de los casos se pueden encontrar alteraciones cardiológicas, que incluyen insuficiencia aórtica (8 por ciento), alteraciones del sistema de conducción (33 por ciento) y derrame pericárdico (4 por ciento).
Alteraciones valvulares. Se objetiva lesión valvular aórtica en más del 10 por ciento de los pacientes con espondilitis anquilosante. Se objetiva dilatación del anillo de la válvula aórtica, engrosamiento fibroso, cicatrización y lesiones inflamatorias locales variables de las valvas aórticas, que experimentan protrusión dentro de la cavidad ventricular también, se produce dilatación de los senos de Valsalva. Se engruesa más la porción basal que la distal, y la cicatrización densa de la capa adventicia se extiende al endocardio en la región subaórtica inmediata. Esta extensión afecta a la base de la valva mitral anterior y a la porción superior del tabique interventricular. Los pacientes con espondilitis, en base a la entesopatía que caracteriza a esta enfermedad, presentan tendinitis de inserción en cualquier sitio, y las lesiones de las válvulas cardíacas pueden ser expresión de la localización de este trastorno en el tejido conjuntivo.
La fibrosis adventicial se extiende hasta la base de la válvula aórtica, el engrosamiento es más manifiesto detrás de las comisuras de las valvas aórticas y forma nódulos fibrosos comisurales.
Se produce insuficiencia aórtica como resultado del engrosamiento y acortamiento de las cúspides valvulares, desplazamiento de las valvas en sentido caudal por la masa de tejido fibroso nodular, detrás de las comisuras y por la dilatación de la raíz valvular aórtica a consecuencia de la destrucción del tejido elástico.
La insuficiencia mitral es relativamente infrecuente en la espondilitis anquilosante y por lo general insignificante. Puede ser secundaria a prolapso valvular o puede producirse por afectación de la porción basal de la valva anterior mitral por engrosamientos en forma de cresta o en forma de pequeño nódulo a nivel subaórtico. También se puede encontrar insuficiencia mitral secundaria a dilatación del ventrículo izquierdo por la insuficiencia aórtica.
Alteraciones aórticas. La espondilitis anquilosante puede cursar con afectación aórtica histológicamente similar a la aortitis sifilítica. Se objetiva proliferación de la íntima con fibrosis de la adventicia y de la capa media. Los vasa vasorum están estrechados y rodeados de linfocitos y células plasmáticas. Se producen cambios degenerativos locales de fibras elásticas y musculares de la capa media de la aorta y lesiones inflamatorias en placas en todas las capas de la aorta, de modo predominante en la región adyacente al anillo valvular. Las lesiones se parecen a las de la sífilis, sólo que en la espondilitis anquilosante permanecen cerca del anillo valvular y no afectan al resto de la aorta.
Alteraciones del sistema de conducción. Son muy frecuentes en la espondilitis anquilosante. Aparecen en más del 33 por ciento de los pacientes, y son más frecuentes en aquellos que presentan afectación valvular aórtica. El nódulo aurículoventricular y los haces de conducción pueden estar distorsionados por tejido fibroso, por extensión del mismo proceso fibrótico que afecta a la aorta y a las válvulas, hacia el tabique interventricular muscular. Hay una amplia variedad de trastornos de la conducción, desde el síndrome de Wolff-Parkinson-White a distintos grados de bloqueo aurículoventricular. Estas alteraciones pueden ser intermitentes, asintomáticas, y pueden desaparecer espontáneamente. Se especula que aunque la fibrosis contribuya a las lesiones del sistema de conducción, los infiltrados inflamatorios también participan en la fisiopatología de estos trastornos. En pacientes con bloqueo auriculoventricular completo se debe administrar tratamiento antiinflamatorio agresivo, para valorar la participación del proceso inflamatorio y ver si la alteración de la conducción desaparece antes de implantar un marcapasos definitivo.
Los trastornos de la conducción pueden asociarse con el antígeno de histocompatibilidad HLA B27. La incidencia de varones sin espondilitis, que son HLA B27 positivos y portadores de marcapasos, es más alta que en los varones que no tienen este antígeno, lo que sugiere una prevalencia aumentada de bloqueo cardíaco, asociado al antígeno HLA B27. Los pacientes con enfermedad cardíaca que son HLA B27 positivos y que no presentan evidencias de espondilitis tienen afectación aórtica idéntica desde el punto de vista anatomopatológico al de pacientes con espondilitis anquilosante.
Otras alteraciones. Miocardiopatía: es inespecífica. En un estudio ecocardiográfico, el 53 por ciento de los pacientes con espondilitis anquilosante que estaban asintomáticos desde el punto de vista cardiológico, tenían alteraciones del ventrículo izquierdo. La disfunción del ventrículo izquierdo puede deberse a un exceso de tejido conectivo en el miocardio que produce fibrosis, a infiltración linfocitaria perivascular y aumento del parénquima. Menos del 1 por ciento de los pacientes presentan disfunción ventricular significativa.
En necropsias de pacientes con espondilitis, se objetiva obliteración fibrosa crónica de la cavidad pericárdica, aunque la pericarditis no es una manifestación clínica frecuente de la enfermedad. Se han descrito roces pericárdicos y dolor torácico durante los episodios tóxicos agudos y más graves, en los cuales se observa poliartritis activa en asociación con las fases posiblemente iniciales de la enfermedad.
Los pacientes con espondilitis anquilosante también pueden cursar con cor pulmonale o síndrome del arco aórtico, pero estas alteraciones se presentan con muy poca frecuencia.
Manifestaciones clínicas. En muchos pacientes hay pruebas de carditis activa antes de que aparezca la insuficiencia aórtica. Se describen con frecuencia dolor precordial, roces pericárdicos, taquicardia, cardiomegalia no explicada por hipertensión u otras formas identificables de cardiopatía. También se objetivan con frecuencia intervalos PR mayores de 0.240 ms, por lo general cuando los pacientes sufren brotes de artritis periférica activa, espondilitis con fiebre y aumento de la velocidad de sedimentación eritrocitaria, o la combinación de las alteraciones anteriores. La miocardiopatía puede preceder a la alteración valvular. La elevada morbilidad y mortalidad de estas enfermedades se debe a anomalías miocárdicas cuando no hay valvulopatía.
La insuficiencia aórtica excepcionalmente puede ser la primera manifestación de la enfermedad. La insuficiencia aórtica puede ser progresiva y requerir tratamiento quirúrgico de reemplazo valvular. Una complicación poco frecuente es la endocarditis infecciosa subaguda sobre la válvula aórtica lesionada.
En pacientes con bloqueos AV avanzados, el tratamiento de elección es la implantación de marcapasos.
Síndrome de Reiter
Forma parte del grupo de trastorno denominados artritis reactivas, que se caracterizan por la aparición de artritis no purulenta aguda que aparece como complicación de una infección en alguna otra parte del organismo. Se trata fundamentalmente de un grupo de espondiloartropatías secundarias a infecciones entéricas o urogenitales, que aparecen de manera predominante en pacientes con el antígeno de histocompatibilidad HLA B27. El síndrome de Reiter es una artritis reactiva que oscila desde casos con monoartritis aislada y transitoria hasta casos de afectación multisistémica grave. Sus síntomas cardinales son la poliartritis, la conjuntivitis y la uretritis no gonocócica, que suelen aparecer en la mayoría de los casos después de una a cuatro semanas tras un proceso infeccioso, habitualmente entérico o urogenital.
Las manifestaciones cardiológicas son equiparables a las de los pacientes con espondilitis anquilosante. La patología aórtica es similar, y aunque no es frecuente, puede aparecer aortitis con dilatación aórtica, que produce insuficiencia aórtica. Se han descrito casos de insuficiencia aórtica fulminante que requirieron sustitución valvular aórtica. Raramente puede aparecer angina por estrechamiento de los ostia coronarios, como consecuencia de la aortitis.
Se pueden objetivar diversos grados de bloqueo cardíaco, incluyendo bloqueo auriculoventricular completo, que es frecuente en el síndrome de Reiter y puede ser una manifestación temprana de la enfermedad. El 25 por ciento de los pacientes con síndrome de Reiter desarrollan alteraciones del sistema de conducción.
Es frecuente la afectación cardíaca en los estadios agudos de la enfermedad y habitualmente consta de pericarditis aguda, soplos sistólicos apicales, ritmo de galope y anomalías de la conducción, en particular bloqueo AV. Estas alteraciones por lo general desaparecen con rapidez y no suelen dejar secuelas.
Puede aparecer pericarditis, con mayor frecuencia que en los pacientes con espondilitis anquilosante.
Artritis psoriásica
Es una artritis inflamatoria que aparece en los pacientes con psoriasis. El 0.5 al 40 por ciento de los individuos con psoriasis tienen alguna forma de artritis (el 5 al 7 por ciento tienen artritis psoriásica). Tienen psoriasis el 2.6 al 7 por ciento de los pacientes con artritis. Se conocen tres tipos principales de artritis psoriásica: El 47 por ciento tienen una artritis inflamatoria asimétrica más frecuente en articulaciones interfalángicas proximales y distales. La psoriasis suele preceder a la artritis durante muchos años. Esta enfermedad aparece con la misma frecuencia en varones que en mujeres. El 25 por ciento desarrollan una artritis simétrica afectándose las articulaciones interfalángicas, metacarpofalángicas, metatarsofalángicas y las grandes articulaciones periféricas. La psoriasis y la artritis suelen aparecer simultáneamente. Este tipo es dos veces más frecuente en mujeres. La cuarta parte tienen factor reumatoide positivo. El 23 por ciento tiene espondilitis con o sin afectación de las articulaciones periféricas. La psoriasis suele preceder a la artritis durante varios años y es dos veces más frecuente en hombres.
Se ha descrito la aparición de aortitis aislada que ocasiona insuficiencia aórtica potencialmente subsidiaria de tratamiento quirúrgico de reemplazo valvular, sin embargo es una complicación excepcionalmente rara.
Se ha descrito también cierto aumento de la incidencia de prolapso valvular mitral en pacientes con artritis psoriásica.
Artritis reumatoide
Es una enfermedad crónica multisistémica de causa desconocida. Pese a que presenta una variedad de manifestaciones sistémicas, la característica destacada es la sinovitis persistente, que normalmente afecta a las articulaciones periféricas con una distribución simétrica. Es la enfermedad reumática sistémica más frecuente, afectando al 1 por ciento de la población.
El corazón se halla frecuentemente afectado en el proceso inflamatorio de la artritis reumatoide, aunque su función rara vez se altera por las lesiones producidas. La lesión patológica más característica de la artritis reumatoide, el granuloma nodular, afecta al miocardio, endocardio y válvulas cardíacas. La extensión de esta alteración es proporcional a la gravedad de la enfermedad, y casi siempre se asocia con nódulos reumatoides diseminados por el tejido subcutáneo y otras localizaciones. Estos granulomas rara vez modifican la función del miocardio, ni de las válvulas cardíacas a menos que sean grandes y en número suficiente como para distorsionarlas. La arteritis diseminada afecta a vasos de pequeño calibre, causa infiltración por células redondas, edema, fibrosis y proliferación de la capa íntima. Esta afectación de los vasos pericárdicos suele ser extensa cuando es expresión de una forma sistémica intensa de artritis reumatoide. La enfermedad se inicia en el pericardio antes de que se alteren las articulaciones. A menudo se observa arteritis coronaria en necropsias de pacientes con artritis reumatoide grave, pero rara vez provoca isquemia miocárdica clínicamente evidente.
Las manifestaciones cardiológicas de la artritis reumatoide incluyen: Pericarditis, valvulopatía, arteritis coronaria, miocarditis, alteraciones del sistema de conducción, enfermedad del arco aórtico e hipertensión pulmonar.
Pericarditis
Es la lesión cardíaca más frecuentemente observada. Aparece en el 11 al 50 por ciento de los pacientes. El diagnóstico clínico de pericarditis se hace en el 2 por ciento de casos de artritis reumatoide del adulto y en el 6 por ciento de casos de artritis reumatoide juvenil. Estudios exhaustivos de las formas más graves de la enfermedad que requieren hospitalización, muestran datos de pericarditis hasta el 10 por ciento de los pacientes durante toda la evolución de la enfermedad. El tipo exudativo de la inflamación reumatoide afecta a las superficies pericárdicas y provoca pericarditis fibrinosa poco intensa y subclínica. La inflamación pericárdica se hace sintomática y clínicamente significativa en la forma más grave, se presenta sin relación con la duración de la artritis reumatoide, incluso puede ser la manifestación inicial de una forma grave de la artritis reumatoide. Se presenta con más frecuencia en hombres en la edad media de la vida, en los cuales la artritis tuvo un inicio agudo.
La fisiopatología de la pericarditis fibrinosa no está clara, aunque en los casos graves el líquido pericárdico, al igual que el sinovial muestra disminución de los valores de C3 y de la capacidad hemolítica del complemento. Se puede demostrar infiltración del pericardio por células plasmáticas, y depósitos de IgG, IgM, IgA ,o C3 en los vasos pericárdicos. También se objetivan niveles de glucosa muy bajos, como también se aprecia en otros líquidos reumatoides, como el sinovial y el pleural. Casi la mitad de los enfermos con pericarditis reumatoide tiene también lesiones reumatoides pleurales y pulmonares. En los pacientes con pericarditis clínicamente evidente, el síntoma fundamental es el dolor torácico aunque puede estar oculto por dolores torácicos artríticos o enmascarado por agentes antirreumáticos, o ser confundido con dolor artrítico de las articulaciones vecinas. Pueden presentar también edemas periféricos y ortopnea.
El electrocardiograma frecuentemente no es diagnóstico, y puede ser normal o presentar bloqueo AV de primer grado (lo más frecuente). La radiografía de tórax normalmente evidencia cardiomegalia y/o derrame pleural. El diagnóstico se suele confirmar mediante ecocardiografía que muestra derrame pericárdico en más del 30 por ciento de los pacientes. En los pacientes que tiene nódulos subcutáneos se objetiva derrame hasta en el 50 por ciento de los casos.
La evolución clínica es frecuentemente benigna, y los síntomas y signos responden a dosis moderadas de prednisona, sin embargo en ocasiones, la enfermedad puede ser más prolongada y grave, y puede ocasionar hemopericardio, taponamiento cardíaco y pericarditis constrictiva. La diferenciación entre pericarditis constrictiva y taponamiento cardíaco puede ser complicada en pacientes con artritis reumatoide. La pericarditis constrictiva es más frecuente que el taponamiento cardíaco. La prevalencia de pericarditis constrictiva en la artritis reumatoide es menor del 1 por ciento. El diagnóstico se hace generalmente por ecocardiografía, pero puede ser necesario el cateterismo cardíaco. Cuando se diagnostica pericarditis constrictiva, el tratamiento es quirúrgico, el tratamiento con esteroides o con fármacos modificadores de la enfermedad de base no esta indicado. Aunque se han descrito algunos casos graves, incluso mortales debido a pancarditis, la pericarditis reumática, incluso grave, respeta la función miocárdica y endocárdica.
El tratamiento de la pericarditis es el mismo que el de la enfermedad artrítica. La pericarditis generalmente se resuelve con el tratamiento agresivo de la enfermedad de base. Por lo tanto el tratamiento incluye antiinflamatorios no esteroideos, corticosteroides, y agentes modificadores de la enfermedad como sales de oro o metotrexate. La dosis diaria de corticosteroides necesaria para tratar una serositis (pericarditis, pleuritis) normalmente es menor de 0.5 mg/kg de prednisona pero en situaciones en las que pueda haber compromiso vital se debe iniciar tratamiento con dosis altas (1 a 2 mg/kg de prednisona).
Alteraciones del miocardio
La miocarditis de la artritis reumatoide es normalmente inespecífica y subclínica, y aparece en el 20 por ciento de los pacientes, con muy poca frecuencia ocasiona disfunción miocárdica significativa. Las lesiones histológicas suelen ser infiltraciones locales o generalizadas de linfocitos, células plasmáticas, histiocitos en empalizada y fibroblastos. En casos raros, habitualmente asociados a artritis reumatoide muy grave, se produce una miocarditis con granulomas diseminados. En pacientes con vasculitis de pequeños y grandes vasos, se ha observado miocarditis e insuficiencia cardíaca congestiva. La incidencia de miocarditis en necropsias de pacientes que fallecen como consecuencia de un brote agudo de la enfermedad, es del 19 por ciento. Casi todos estos casos se asocian con artritis grave, vasculitis y endocarditis o pericarditis.
Con poca frecuencia un depósito amiloide contribuye a la disfunción miocárdica.
También puede objetivarse disfunción miocárdica inducida por drogas utilizadas en el tratamiento de la artritis reumatoide, como la cloroquina e hidroxicloroquina.
Arteriopatía coronaria
Se observa arteritis coronaria en el 20 por ciento de las necropsias de pacientes con artritis reumatoide. Esta arteritis es una manifestación de vasculitis generalizada, pero la afectación suele limitarse a las pequeñas arterias intramiocárdicas. Ha sido descrita intensa infiltración mononuclear en la arteria descendente anterior en un paciente con pancarditis y en otro paciente la biopsia endomiocárdica reveló depósitos de IgM en los vasos sanguíneos de pequeño tamaño que traducían arteritis de los mismos. La inflamación con edema de la capa íntima de la arteria causa estrechamiento grave u oclusión de la luz, hasta necrosis, y angina o infarto. Sin embargo, es rara la necrosis miocárdica asociada a esta forma de arteritis. Aunque esta manifestación es infrecuente, si se confirma el diagnóstico de arteritis coronaria se recomienda realizar un tratamiento agresivo con corticosteroides y/o agentes inmunosupre-sores.
La vasculitis reumatoide de las arterias pulmonares causa hipertensión pulmonar grave e insuficiencia cardíaca derecha.
Lesiones valvulares y endocárdicas
Igual que en la miocarditis, las válvulas y áreas endocárdicas adyacentes de enfermos con artritis reumatoide muestran inflamación inespecífica no granulomatosa, con cambios fibróticos y escleróticos, que producen engrosamiento de las valvas, así como infiltración de histiocitos, células plasmáticas, linfocitos y unos cuantos eosinófilos. Sin embargo, las lesiones más características son granulomas histológicamente semejantes a los nódulos reumatoides que afectan a las valvas y al anillo valvular. En necropsias, la prevalencia de granulomas que afectan a las válvulas cardíacas es del 3 al 5 por ciento. Estos granulomas no interfieren la función valvular, a menos que sean tan grandes como para provocar insuficiencia valvular franca al destruir la base de la válvula y sus valvas. Esta insuficiencia puede ser desde el principio tan importante y rápida como para causar insuficiencia cardíaca aguda grave y muerte, a menos que realice sustitución valvular a tiempo. Se pueden afectar todas las válvulas, aunque por orden descendente de frecuencia se suelen afectar la válvula mitral, aórtica, tricúspide y pulmonar, igual que en la fiebre reumática. El proceso parece comenzar en el centro de la superficie de la valva respetando las zonas periféricas, a diferencia de la afectación valvular secundaria a fiebre reumática, que afecta a la totalidad de la valva. En estudios ecocardiográficos realizados a pacientes con artritis reumatoide, el 13 por ciento presentaba alteraciones de la válvula mitral incluyendo prolapso mitral y calcificación del anillo mitral. Se ha observado disminución significativa del movimiento de la válvula mitral que se relaciona con la duración de la enfermedad y con la extensión de la formación de nódulos subcutáneos. Sin embargo en determinados casos, las alteraciones histológicas predominantes son deformidad valvular mitral y aórtica, por nódulos reumatoideos, que origina insuficiencia importante. Excepcionalmente, aunque también se pueden observar lesiones estenóticas valvulares.
A pesar de que la insuficiencia valvular hemodinámicamente significativa es rara, se han descrito muchos casos de insuficiencia aórtica progresiva. En pocos casos se puede requerir reemplazo mitral y/o aórtico.
Alteraciones del sistema de conducción
En el 10 por ciento de los pacientes se pueden encontrar distintos grados de bloqueos cardíacos. El más frecuente es el bloqueo auriculoventricular de primer grado, pero también se han descrito bloqueos fasciculares y arritmias auriculares. El bloqueo auriculoventricular completo es poco frecuente. Las alteraciones del sistema de conducción se producen normalmente por nódulos reumatoides que afectan al sistema de conducción pero también pueden ser consecuencia de la extensión de la inflamación desde la válvula aórtica o la mitral, por hemorragia desde el interior de un nódulo reumatoide o por infiltración amiloide. Puede ser necesaria la implantación de un marcapasos.
Aortitis
La incidencia de aortitis en la artritis reumatoide parece más alta de lo que se creía previamente. Se encontró en el 5 por ciento de estudios necrópsicos de una serie de 188 pacientes con artritis reumatoide. En algunos de esos casos se objetivó afectación de la íntima por aortitis, y los demás tenían un infiltrado de linfocitos y células plasmáticas localizado en la media y la adventicia. La zona más afectada era la aorta torácica, aunque en algunos casos se apreció afectación de la aorta torácica y abdominal. En tres de los casos se objetivó la formación de aneurismas, y uno de los pacientes había muerto por rotura de aneurisma aórtico.
Manifestaciones cardíacas poco frecuentes
Una complicación poco frecuente de la artritis reumatoide es la hipertensión pulmonar secundaria a vasculitis pulmonar. También puede aparecer fibrosis pulmonar probablemente en relación también con la presencia de vasculitis pulmonar.
Artritis reumatoide juvenil (Enfermedad de Still)
Este síndrome constituye una de las enfermedades crónicas más frecuentes de la infancia, generalmente se inicia antes de los 16 años, aunque hay casos que debutan posteriormente a esta edad. Es un cuadro de sinovitis crónica. Se distinguen cuatro subgrupos de esta enfermedad: Artritis reumatoide juvenil de comienzo sistémico, forma poliarticular seronegativa, forma poliarticular seropositiva y forma pauciarticular. Especialmente característica es la afectación de las superficies serosas, lo que provoca pericarditis y pleuritis, así como artritis y erupción cutánea característica. La pericarditis se diagnostica clínicamente en el 7 por ciento de los niños con artritis crónica juvenil, aunque los estudios necrópsicos muestran una incidencia mucho más elevada, igual que ocurre en la artritis reumatoide. Se han descrito casos de taponamiento cardíaco en niños y adultos con esta enfermedad, pero es muy raro. La miocarditis es menos frecuente que la pericarditis, pero provoca miocardiopatía dilatada e insuficiencia cardíaca, especialmente en la enfermedad de Still del adulto. La cardiopatía valvular es rara, aunque se ha descrito un caso de insuficiencia aórtica grave en un adulto joven, que requirió reemplazo valvular. El tratamiento agresivo de la enfermedad de base con corticosteroides y fármacos modificadores de la enfermedad debe combatir las alteraciones cardiológicas acompañantes.
Síndrome de Sjörgren
Es un trastorno inmunitario caracterizado por la destrucción progresiva de las glándulas exocrinas, lo que produce sequedad mucosa y conjuntival (síndrome seco) acompañada de diferentes fenómenos autoinmunitarios. Puede aparecer de forma aislada (síndrome de Sjögren primario) constituyendo una exocrinopatía autoinmune generalizada, o en asociación con otras enfermedades autoinmunes (síndrome de Sjögren secundario), habitualmente la artritis reumatoide, y con menos frecuencia el lupus eritematoso sistémico, la esclerodermia, la polimiositis y la panarteritis nodosa. Algunos autores han clasificado esta enfermedad en dos subtipos: Glandular, cuando las únicas manifestaciones clínicas se refieren al sistema exocrino, y extraglandular cuando también se afectan otros tejidos.
La incidencia de afectación miocárdica y pericárdica es baja. El síndrome de Sjögren primario puede cursar con endocarditis verrucosa similar a la que se observa en la esclerodermia. También se pueden desarrollar defectos de conducción, y pueden acontecer bloqueos cardíacos en niños nacidos de madres con síndrome de Sjögren primario que tienen anticuerpos anti-Ro.
Lupus eritematoso sistémico
Es una enfermedad de causa desconocida, en la cual se produce daño tisular y celular por anticuerpos patogénicos contra elementos nucleares y por inmunocomplejos. El 90 por ciento de los casos se presentan en mujeres, habitualmente durante la adolescencia, pero también puede afectar a hombres, niños y ancianos.
La lesión anatomopatológica básica del lupus eritematoso sistémico es una microvasculitis diseminada, por ello en las necropsias, el corazón casi siempre está afectado. Sin embargo, las manifestaciones clínicas están ocultas por los síntomas y signos relacionados con la afectación de otros órganos y sólo se repara en el corazón cuando las lesiones de pericarditis, miocarditis y endocarditis son graves. No obstante cuando se realizan estudios ecocardiográficos, pueden encontrarse datos de afectación cardíaca hasta en el 50-60 por ciento de los casos. Las manifestaciones cardíacas de lupus eritematoso sistémico son variadas. La incidencia de coronariopatía ha variado desde a era pre-esteroides a la post-esteroides, con una aceleración marcada de ateroesclerosis coronaria actualmente. Aunque las lesiones cardíacas son presumiblemente debidas a depósitos de inmunocomplejos en la pared de los vasos sanguíneos, pericardio y miocardio, recientes estudios han buscado definir la asociación entre lupus eritematoso y anticuerpos antifosfolípidos.
Pericarditis
Es la lesión cardíaca más frecuente en el lupus eritematoso sistémico. Aparece en más del 30 por ciento de pacientes con enfermedad activa. Se encuentra en el 66 al 75 por ciento de las necropsias. La pericarditis, que a menudo se detecta en pacientes con lupus por medio de la ecocardiografía tiende a ser episódica al igual que la artritis, y curar en remisiones más que volverse crónica y esclerosante. Solo el 33 por ciento de los pacientes con pericarditis tiene síntomas y signos de este trastorno. Puede haber dolor pericárdico típico, roce pericárdico y taquicardia. Aunque a menudo, cuando no hay síntomas se pueden detectar roces, cambios electrocardiográficos característicos con elevación difusa del segmento ST, o crecimiento de la silueta cardíaca en la radiografía de tórax por derrame pericárdico. Los pacientes sintomáticos normalmente tienen derrame pericárdico. Los derrames son voluminosos y en ocasiones causan taponamiento. El taponamiento cardíaco es raro (menos del 1 por ciento), y habitualmente se acompaña de hipocomplementemia y/o títulos altos de anticuerpos antinucleares y antiDNA. El líquido pericárdico puede ser claro o sanguinolento, con elevada cantidad de proteínas (exudado), suele ser hipocomplementémico. Desde el punto de vista histopatológico, el pericardio presenta degeneración fibrinoide, edema y necrosis del tejido conectivo, cuando el proceso es agudo, también puede objetivarse vasculitis franca. La inflamación pericárdica aguda se extiende hacia los nodos sinoauricular y auriculoventricular, con destrucción de las fibras de conducción. Cuando está en fase de curación o crónica, se hallan varios estadios de fibrosis con formación de adherencias. No obstante, la pericarditis constrictiva es rara. El lupus eritematoso inducido por drogas (p.ej.,procainamida), también causa pericarditis. Se ha descrito la aparición de taponamiento cardíaco y pericarditis constrictiva, aunque este último trastorno es poco frecuente, al igual que en el lupus sistémico.
Se debe sospechar y buscar siempre datos de pericarditis en todos los pacientes con lupus eritematoso sistémico, incluso en aquellos asintomáticos.
Miocarditis
Es frecuente en forma subclínica, manifestada como disfunción ventricular izquierda en la ecocardiografía (la incidencia de miocarditis en necropsias se aproxima al 40 por ciento). El diagnóstico clínico de miocarditis se realiza en más del 10 por ciento de los pacientes. Su gravedad es proporcional a la del proceso patológico sistémico. Se encuentran depósitos inmunes en los vasos miocárdicos. Las lesiones observadas son la necrosis fibrinoide que afecta a tejidos intersticiales y vasos sanguíneos, y sólo rara vez a las miofibrillas cardíacas. Se objetiva arteriopatía en vasos de pequeño calibre (0.1 a 1.0 mm de diámetro), con arteritis segmentaria y periarteritis, con oclusiones de la luz arterial, y pequeñas áreas de fibrosis en posición distal a la oclusión. En varios pacientes con miocarditis clínicamente evidente, se ha detectado la presencia de anticuerpos antinucleares contra ribonucleoproteína (¿asociación entre miocarditis y anti-RNA?).
La miocarditis clínicamente evidente, parecida a la de la fiebre reumática que provoca taquicardia, signo de galope y dilatación cardíaca es una manifestación de casos muy graves de lupus eritematoso sistémico con fiebre elevada y otras manifestaciones multisistémicas de vasculitis aguda. La insuficiencia cardíaca congestiva evidente es rara, excepto cuando se asocia a hipertensión secundaria a nefropatía.
Endocarditis
Es la lesión cardíaca más característica del lupus eritematoso sistémico. Se trata de las lesiones valvulares verrucosas de Libman-Sacks. La endocarditis de Libman-Saks se encuentra en más del 50 por ciento de las autopsias, pero las manifestaciones clínicas son poco frecuentes. Son lesiones verrucoides, de tamaño variable entre la cabeza de un alfiler hasta 3-4 mm, que pueden aparecer en la superficie valvular o en el endocardio mural. Las lesiones son escasas o están agrupadas, y están formadas por tejido valvular degenerativo, que al parecer se extiende más allá del endotelio y se acompaña de cierto grado de fibrosis de la valva subyacente. Las lesiones contienen masas basófilas granulares de restos celulares, los característicos "cuerpos de hematoxilina"; están compuestos por fragmentos basófilos en el citoplasma de las células. Se pueden encontrar en cualquier zona de la superficie endocárdica, pero son más comunes en los ángulos de las válvulas auriculoventriculares. Se puede afectar cualquier válvula, pero la localización más frecuente es la valva posterior mitral. También se extienden hacia las cuerdas tendinosas o músculos papilares. A veces se observa afectación valvular generalizada, con cambios inflamatorios y fibrosos. La afectación de la válvula aórtica es rara.
A pesar de la frecuencia y extensión de las lesiones endocárdicas, éstas no afectan profundamente a la función de las válvulas y, a diferencia de la fiebre reumática, no provocan insuficiencia grave durante la fase aguda de la enfermedad. Las lesiones clínicas más frecuentes son la insuficiencia mitral y aórtica. También han sido descritas estenosis mitral, aórtica y tricúspide. A pesar de la apariencia de fragilidad de las lesiones verrucosas, rara vez embolizan al cerebro o a las arterias coronarias. Se ha mostrado la naturaleza subclínica de las lesiones valvulares por medio de estudios clínicos y ecocardiográficos retrospectivos. La frecuencia de afectación valvular se sitúa en el 18 por ciento cuando se diagnostica con ecocardiografía transtorácica y aumenta hasta el 74 por ciento usando ecocardiografía transesofágica.
Durante la evolución de la enfermedad se pueden objetivar soplos sistólico y diastólico en el área mitral y con menor frecuencia en el área aórtica. Se presentan durante las exacerbaciones agudas de la enfermedad y se deben posiblemente a la endocarditis de Libman-Sacks, aunque no siempre se confirma en la necropsia la presencia de estas lesiones y por eso se han considerado otros factores como anemia, taquicardia fiebre, miocarditis, disfunción transitoria de los músculos papilares y ruidos adventicios de la pleuropericarditis. Es rara la insuficiencia valvular permanente y hemodinámicamente significativa. Las lesiones endocárdicas, solo en raras ocasiones causan cicatrización y deformidad notables durante la curación, lo cual requiere reemplazo valvular. Los pacientes que presentan engrosamiento y disfunción valvular más que las lesiones verrucosas clásicas, tienen mayor compromiso hemodinámico e incidencia más alta de anticuerpos antifosfolípido. Las lesiones endocárdicas que acompañan al lupus sistémico predisponen a la endocarditis bacteriana.
El patrón y la evolución de los pacientes con endocarditis secundaria a lupus sistémico, parecen estar cambiando desde el advenimiento del tratamiento con esteroides, el reemplazo valvular y el aumento de la longevidad de estos pacientes.
Enfermedad arterial coronaria
En la era pre-esteroides, la arteriopatía coronaria y el infarto de miocardio eran muy raros. En la era post-esteroides se pueden encontrar placas de aterosclerosis en alrededor del 40 por ciento de pacientes tratados durante más de un año. La aterogénesis puede estar aumentada por la hipertensión, hiperlipemia, y por la prolongación de la supervivencia, todo ello posiblemente relacionado con el uso de corticosteroides.
La afectación coronaria puede deberse también a arteritis activa. Otras causas de lesión incluyen el espasmo coronario, y el estado de hipercoagulabilidad secundario a los anticuerpos antifosfolípidos. Se han descrito casos raros de infarto de miocardio, debido probablemente a arteritis de los vasos coronarios más grandes.
El tratamiento de los pacientes con coronariopatía y lupus debe ir encaminado al control de la dosis de corticoides en la medida de lo posible, y al control de la hipercolesterolemia, hipertensión, obesidad y otros factores de riesgo coronario.
Alteraciones del sistema de conducción
Los bloqueos cardíacos de cualquier grado son relativamente infrecuentes. Arritmias auriculares y ocasionalmente ventriculares pueden aparecer en caso de miocarditis, coronariopatía o pericarditis. En las necropsias se encuentra afección del nódulo auriculoventricular y del sinoauricular, los distintos grados de bloqueo auriculoventricular se asocian con miocarditis y anticuerpos circulantes contra la ribonucleoproteína. Las arritmias también son bastante raras y comprenden flutter auricular y fibrilación auricular con grados diversos de bloqueo auriculoventricular.
El lupus neonatal puede manifestarse con el desarrollo de bloqueo cardíaco completo congénito, en un síndrome lupus-like con pericarditis, que aparece en recién nacidos, hijos de madres con lupus eritematoso sistémico activo. Esto indica la trasferencia trasplacentaria de anticuerpos anómalos o de complejos inmunitario pequeños. Se produce por inflamación miocárdica y fibrosis del sistema de conducción. Los anticuerpos maternos que dañan al feto parecen ser del sistema anti-Ro y anti-La. El tratamiento debe consistir en administrar a la madre corticosteroides y/o gammaglobulina, y la implantación de un marcapasos provisional o definitivo al neonato. Aunque el riesgo de desarrollo de bloqueo auriculoventricular completo en nacidos de madres anti-Ro positivas es muy bajo, las embarazadas de riesgo deben ser monitorizadas estrechamente mediante el uso de ultrasonidos fetales para detectar bloqueo completo (bradicardia fetal) o miocarditis como una complicación posible del lupus, antes del parto.
Otras alteraciones
Puede producirse hipertensión pulmonar en más del 5 por ciento de los pacientes, puede ser el resultado de vasoespasmo y/o vasculitis, y puede ocasionar cor pulmonale.
Tratamiento
Para controlar los casos de afectación cardíaca grave, es necesario administrar corticosteroides. Es importante el control de la hipertensión en el tratamiento y prevención de la insuficiencia cardíaca congestiva. No existen evidencias de que el tratamiento con corticosteroides evite los casos raros de pericarditis constrictiva o la deformidad valvular. Los corticoides no juegan ningún papel en el tratamiento de la enfermedad valvular per se, de hecho pueden exacerbar las lesiones. El tratamiento inmunosupresor se reserva para las formas más graves, resistentes a esteroides, en especial cuando hay afectación renal. La muerte por enfermedad cardíaca es rara, por lo que las manifestaciones cardíacas, en general no determinan la selección del tratamiento.
Síndrome de anticuerpos antifosfolípido
Entre los anticuerpos que se pueden detectar en pacientes con lupus eritematoso sistémico, hay diversos anticuerpos antifosfolípido, que incluyen el anticoagulante lúpico, anticuerpos que positivizan la prueba de VDRL, y anticuerpos antifosfolípido más específicos como el anticuerpo anticardiolipina. Los valores elevados de estos anticuerpos antifosfolípido se asocian con un síndrome que consta de trombosis venosa o trombosis arterial recurrentes, trombosis placentaria que provoca aborto al final del primer trimestre, trombocitopenia, accidentes cerebro-vasculares precoces, anomalías vasculares cutáneas como livedo reticularis y otras alteraciones cardíacas y neurológicas.
En algunas ocasiones este complejo clínico se manifiesta en pacientes sin lupus.
Los pacientes con lupus eritematoso sistémico que tienen anticuerpos antifosfolípido o anticoagulante lúpico, tienen aparentemente un riesgo elevado de presentar alteraciones cardíacas, especialmente cardiopatía valvular, predominando las regurgitaciones valvulares (en el lupus sistémico las lesiones tienden a ser regurgitantes y estenóticas). Existe un riesgo elevado de complicaciones cerebrovasculares embólicas. Aproximadamente el 5 por ciento de los pacientes con síndrome de anticuerpos antifosfolípido pueden desarrollar infarto de miocardio, especialmente en menores de 45 años. Otras manifestaciones cardíacas de este síndrome incluyen hipertensión pulmonar y miocardiopatía con oclusiones de la microcirculación por trombos blandos sin vasculitis. Está indicada la anticoagulación cuando se objetiva hipertensión pulmonar, regurgitación valvular, o infarto de miocardio, recomendándose mantener la relación internacional normalizada (INR) por encima de 3.0.
Esclerodermia (esclerosis sistémica)
Es una enfermedad multisistémica de causa desconocida, es un trastorno insidioso, crónico y fibrosante que se caracteriza por fibrosis de la piel, vasos sanguíneos, y vísceras, incluyendo el tracto gastrointestinal, pulmones, corazón y riñones. El grado y rapidez de la afectación de la piel y otros órganos, varía en cada paciente. Se pueden diferenciar dos subgrupos: Uno está caracterizado por esclerodermia cutánea difusa, en el que se produce un engrosamiento cutáneo simétrico de rápida evolución, en las extremidades (a nivel proximal y distal), cara y tronco; estos pacientes tienen alto riesgo de desarrollar afectación renal y de otros órganos viscerales en el curso de la enfermedad, de forma precoz. El otro subgrupo es la esclerodermia cutánea limitada, caracterizada por engrosamiento simétrico de la piel limitado a la zona distal de las extremidades y la cara. Este subgrupo presenta con frecuencia manifestaciones de síndrome CREST (calcinosis, fenómeno de Raynaud, alteración de la movilidad esofágica, esclerodactilia y telangiectasias). El pronóstico en la esclerodermia cutánea limitada es mejor que en el otro subgrupo, excepto para algunos pacientes que, después de muchos años, desarrollan hipertensión pulmonar o cirrosis biliar primaria. La supervivencia está determinada por la severidad de la afectación visceral, especialmente la afectación cardíaca, pulmonar y renal.
La esclerodermia puede presentarse en formas localizadas limitadas a la piel, tejido celular subcutáneo y músculo, sin afectación sistémica. Hay dos formas de esclerodermia localizada, la morfea, que se caracteriza por una o múltiples placas de induración de la piel y la esclerodermia lineal que afecta a la cara o a una extremidad.
La esclerodermia puede acontecer en asociación con manifestaciones de otras conectivopatías. Esta condición clínica se denomina síndrome overlap (solapamiento). Se ha propuesto el término de enfermedad del tejido conectivo indeterminada, para designar a los pacientes que no cumplen criterios de ninguna otra conectivopatía.
En contraste con las formas exudativas agudas de vasculitis asociadas con lesiones necrotizantes, la esclerodermia parece ser una enfermedad que se halla en el extremo opuesto de la escala inflamatoria, con cicatrización y fibrosis de muy lenta evolución, debida a obliteración de vasos de pequeño calibre. La enfermedad es aparentemente resultado de lesión o espasmo en arterias de pequeño calibre y de obliteración gradual de capilares. Al principio de la evolución de las lesiones hay infiltrados de células mononucleares alrededor de arterias de pequeño calibre y en el intersticio. La membrana basal de los capilares se engruesa. La proliferación fibroblástica y la hiperproducción de colágena da como resultado un proceso inflamatorio poco intenso. El estrechamiento y obliteración de las arterias de pequeño calibre causa disminución de la vascularización de la piel, músculo esquelético, pulmón y corazón seguida de fibrosis. Las arterias interlobulares del riñón son afectadas por proliferación intensa de la capa íntima, que causa insuficiencia renal rápida, a menudo con hipertensión grave.
La afectación del corazón es una causa frecuente de muerte, y ocupa el segundo lugar como factor pronóstico en cuanto a la supervivencia, después de la afectación renal.
Los estudios anatomopatológicos muestran lesiones miocárdicas primarias significativas, con un claro aumento de la fibrosis miocárdica. Puede objetivarse vasoespasmo coronario grave. La patogenia de las lesiones cardíacas es controvertida. Las alteraciones observadas son similares a las que se encuentran en corazones sometidos a isquemia prolongada y reperfusión posterior; parece existir un componente de déficit de perfusión miocárdica, y los agentes bloqueantes de los canales del calcio pueden de alguna manera abolir esta alteración.
Afectación pericárdica
En estudios necrópsicos se ha encontrado afectación pericárdica en más del 50 por ciento de los pacientes. Es frecuente la pericarditis aguda y crónica, que suele ser asintomática, solo se presentan síntomas de pericarditis en el 16 por ciento de los casos, pero esta incidencia aumenta hasta el 30 por ciento en pacientes con síndrome CREST o esclerodermia localizada. Suele tratarse de una pericarditis fibrinosa, con adherencias pericárdicas y derrame pericárdico. El líquido pericárdico tiene datos de exudado, pero carece de datos de autoanticuerpos, complejos inmunes, o deficiencia de complemento, datos que se observan en la artritis reumatoide o en el lupus eritematoso sistémico. En raras ocasiones se produce taponamiento cardíaco y/o pericarditis constrictiva. El tratamiento de la pericarditis aguda se realiza con antiinflamatorios no esteroideos, vigilando la función renal. los pacientes excepcionalmente precisan pericardiocentesis o intervención quirúrgica.
Afectación miocárdica
La afectación cardíaca en la esclerodermia suele caracterizarse por una enfermedad miocárdica, en la cual los vasos de pequeño calibre del corazón se ven afectados por el proceso esclerosante. En los pacientes con esclerodermia se objetiva mayor esclerosis de la íntima de las arterias coronarias que en los controles, y esta alteración causa isquemia, infartos pequeños y fibrosis. Las lesiones son parcheadas y están presentes en los dos ventrículos. Se encuentran lesiones y fibrosis miocárdica en el 80 por ciento de los estudios necrópsicos de pacientes con esclerodermia.
La combinación de insuficiencia vascular y fibrosis da origen a miocardiopatía, con insuficiencia cardíaca congestiva y anomalías en el sistema de conducción. Aunque la disfunción miocárdica es frecuente, sólo se objetiva insuficiencia cardíaca congestiva en menos del 5 por ciento de los pacientes. En el 67 por ciento de los pacientes se pueden objetivar extrasístoles ventriculares, y en el 25 por ciento arritmias ventriculares más graves. Estas arritmias son más graves en enfermos con alguna evidencia de enfermedad cardíaca y son un factor de riesgo independiente de muerte. Se pueden detectar defectos de perfusión miocárdica en más del 75 por ciento de los casos, utilizando técnicas no invasivas. La miocardiopatía restrictiva y la dilatada aparecen con muy poca frecuencia en niños y adultos con esclerodermia. Puede aparecer miocarditis inflamatoria aunque es muy rara.
Alteraciones del sistema de conducción
El electrocardiograma puede estar alterado en el 50 por ciento de los pacientes con esclerodermia. Se han descrito una amplia variedad de alteraciones electrocardiográficas que incluyen todos los grados de bloqueo cardíaco, patrón de infarto septal, taquicardia ventricular y taquicardias supraventriculares. La extensión de las alteraciones electrocardiográficas se relaciona con el grado de la supuesta fibrosis miocárdica.
Otras manifestaciones
Se puede desarrollar cardiopatía hipertensiva como resultado de la hipertensión grave por afectación renal. La afectación endocárdica es rara, aunque se han informado engrosamiento inespecífico de las válvulas mitral y aórtica que probablemente tiene escasa repercusión hemodinámica.
La hipertensión pulmonar es una causa principal de mortalidad y morbilidad en pacientes con esclerodermia difusa y localizada.
Las manifestaciones clínicas principales de la esclerodermia son la pericarditis y la insuficiencia cardíaca congestiva. Por regla general la cardiopatía evidente no forma parte del cuadro clínico de la esclerodermia, hasta fases tardías de la enfermedad, cuando la afectación cardíaca y la insuficiencia cardíaca resultante indican un pronóstico desfavorable. Los hombres tienen tasa de supervivencia significativamente peores que las mujeres. La pericarditis puede ser sintomática de manera intermitente durante largos períodos. Puede haber dolor torácico que simula cardiopatía isquémica y dolor torácico característico de pericarditis. Cuando hay disnea de esfuerzo o de reposo, se debe distinguir la insuficiencia miocárdica primaria de la insuficiencia cardíaca secundaria a hipertensión por nefropatía o a insuficiencia respiratoria por fibrosis pulmonar. Los soplos cardíacos no se deben a deformidad valvular, sino a dilatación cardíaca y a anemia o debilidad de los músculos papilares.
La radiografía de tórax suele poner de manifiesto crecimiento cardíaco por derrame pericárdico, miocardiopatía o hipertensión. Los datos electrocardiográficos también son inespecíficos.
Tratamiento
No difiere del tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva de otra etiología. Los corticoides no se utilizan en casos de esclerodermia severa, por temor a que puedan potenciar crisis de insuficiencia renal, pero en el contexto de una miocarditis demostrada, pueden salvar la vida del paciente. No hay evidencia de que agentes inmunosupresores (metotrexate o azatioprina) o la D-penicilamina puedan prevenir el daño cardíaco. El principal avance en el tratamiento de la disfunción miocárdica de la esclerodermia, ha sido el control agresivo de la hipertensión, especialmente con IECA, los calcioantagonistas han demostrado mejoría de los defectos de perfusión.
Polimiositis-dermatomiosistis
Son enfermedades inflamatorias diseminadas de causa desconocida, de probable etiología autoinmune, en las que el músculo esquelético se ve dañado por un proceso inflamatorio no supurativo dominado por infiltración linfocítica. Además del músculo estriado, se afectan otros tejidos, en especial la piel y las articulaciones. El término polimiosistis se utiliza cuando la enfermedad no afecta a la piel, y el término dermatomiositis cuando la polimiositis se asocia con lesiones cutáneas características. Una tercera parte de los casos van asociados a otra conectivopatía, ya sea artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, enfermedad mixta del tejido conectivo o esclerodermia. Una décima parte de los casos se asocia a neoplasias.
Las principales alteraciones del tejido muscular constan de destrucción generalizada de fibras musculares con fagocitosis de las células destruidas. Puede haber infiltrados locales de células inflamatorias como linfocitos, leucocitos mononucleares, células plasmáticas y rara vez neutrófilos. Mediante microscopía electrónica se han objetivado cambios significativos en el endotelio y la membrana basal de capilares y arteriolas de pequeño calibre, muy parecidos a los descritos en esclerodermia y lupus eritematoso sistémico.
Las lesiones cardíacas afectan predominantemente al sistema de conducción, aunque también provocan miocardiopatía, insuficiencia cardíaca congestiva secundaria a miocarditis aguda y/o fibrosis miocárdica residual. Otras manifestaciones poco frecuentes incluyen vasculitis coronaria, pericarditis aguda y taponamiento cardíaco. Las válvulas cardíacas y las arterias coronarias suelen estar respetadas excepto en los síndromes de solapamiento.
La afectación cardíaca es frecuente en la polimiositis y está asociada con peor pronóstico.
Alteración del sistema de conducción
El nodo sinoauricular muestra fibrosis intensa, edema y regeneración de colágena con reemplazo parcial o completo. La fibrosis se extiende hacia el miocardio adyacente de la aurícula derecha. El nodo auriculoventricular, el haz de His y sus dos ramas pueden estar afectadas e el proceso degenerativo y fibrótico. Pueden encontrarse grados variables de bloqueo auriculovenricular e intraventricular, y síndrome del seno enfermo. Se han descrito taquiarritmias auriculares y ventriculares pero éstas alteraciones no suelen ser causa de muerte.
Miocardiopatía
Puede afectarse el músculo cardíaco de forma similar al esquelético, originando insuficiencia cardíaca congestiva, que sólo rara vez causa la muerte. También puede producirse fallo cardíaco por enfermedad aterosclerótica y/o por corticoides, por miocarditis o por enfermedad hipertensiva.
Las fibras del músculo cardíaco en aurículas y ventrículos son desplazadas en áreas dispersas, por fibrosis y en algunos casos, el patrón de necrosis miocárdica local y de inflamación (miocarditis), es el mismo que el que se observa en el músculo esquelético. En pocas ocasiones se puede objetivar una vasculitis que afecta a vasos pequeños.
Si se confirma la miocarditis, se recomienda tratamiento con corticosteroides (prednisona a dosis de 1 a 5 mg/kg al día) durante al menos 6 a 8 semanas. Si no hay respuesta se puede añadir metotrexate. También se han utilizado otras drogas como la azatioprina, ciclofosfamida y ciclosporina. Si la miocarditis es la manifestación inicial, se debe realizar biopsia endomiocárdica, para aclarar el grado de inflamación y fibrosis miocárdica, ya que si predomina la fibrosis, no se deben emplear corticoides ni inmunosupresores para controlar las manifestaciones de la cardiopatía.
Otras alteraciones cardíacas
Se puede detectar pericarditis y/o derrame pericárdico por ecocardiografía, en el 25 por ciento de los pacientes. La pericarditis se describe más a menudo desde el punto de vista clínico que histopatológico. La incidencia de pericarditis es mayor en pacientes con síndrome overlap y en niños con dermatomiositis. Se han descrito casos de asociación entre dermatomiositis y taponamiento cardíaco y pericarditis constrictiva, aunque es muy poco frecuente. El tratamiento de la pericarditis se realiza con antiinflamatorios no esteroideos y/o corticosteroides (a dosis menor de 0.5 mg/kg/día).
Otras manifestaciones incluyen prolapso mitral, insuficiencia cardíaca con aumento del gasto cardíaco de causa inexplicada, hipertensión pulmonar y vasculitis sistémica. Ha sido descrito el bloqueo completo secundario a polimiositis inducida por D-penicilamina. La muerte súbita no es rara, en especial en pacientes con bloqueo cardíaco demostrado.
La afectación cardíaca es uno de los factores clínicos más significativos, asociados a mal pronóstico, en la polimiositis.
Tratamiento
Los corticosteroides e inmunosupresores son útiles en el tratamiento, aunque puede que no logren modificar la evolución de la enfermedad, sí atenúan las complicaciones como la debilidad muscular, en particular de los músculos respiratorios y de la deglución, lo que puede evitar la enfermedad pulmonar (broncoaspiración) y muerte, al lograr mejoría de la fuerza muscular.
Si no hay neoplasias malignas las estadísticas de supervivencia son favorables
Enfermedad mixta del tejido conectivo
La enfermedad mixta del tejido conectivo es un síndrome que comprende manifestaciones clínicas del lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, esclerodermia, polimiositis y artritis reumatoide, con títulos muy elevados de anticuerpos frente a un antígeno ribonucloproteico nuclear (RNP).
La afectación cardíaca es similar a la que aparece en la esclerodermia. Estos pacientes desarrollan frecuentemente hipertensión pulmonar significativa, como resultado de una vasculopatía pulmonar subyacente con proliferación intimal marcada y estrechamiento de la luz de las pequeñas arteriolas pulmonares. Pueden también aparecer pericarditis, con derrame pericárdico (a veces severo) y engrosamiento del pericardio, pleuritis, miocarditis, e insuficiencia valvular, por lo general mitral.
Vasculitis sistémicas
Son procesos patológicos caracterizados por inflamación y lesión (necrosis) de los vasos sanguíneos. La luz del vaso habitualmente está comprometida, y esto produce isquemia en los tejidos irrigados por el vaso afectado. Este proceso puede originar un amplio y heterogéneo grupo de síndromes, ya que se pueden afectar vasos de cualquier tipo, tamaño y localización. La vasculitis puede ser la principal o la única manifestación de la enfermedad, o puede ser un componente secundario de otra enfermedad primaria. La vasculitis puede afectar solamente a un órgano, como la piel, o afectar simultáneamente a varios órganos y sistemas.
Poliarteritis nodosa
Es una vasculitis necrotizante multisistémica. Se puede presentar a cualquier edad. Provoca fiebre y afectación multisistémica, y persiste durante meses o años. La inflamación necrosante afecta a varias arterias musculares, las venas adyacentes y ocasionalmente las arteriolas y vénulas (aunque no los capilares). La alteración afecta a segmentos de vasos, a veces únicamente en parte de la circunferencia, en especial en la bifurcación de arterias. Se pueden formar y romper pequeños aneurismas. En el estadio agudo de la inflamación, las lesiones contienen leucocitos polimorfonucleares, mientras que en las lesiones crónicas son evidentes la inflamación de células mononucleares y la curación parcial. Sin embargo ambas fases están presentes de modo simultaneo, lo cual indica agresiones repetidas o continuas. Las lesiones habitualmente se localizan en las arterias coronarias, los vasos de los riñones, músculos y vasa nervorum. Es característica la afectación renal y de arterias viscerales. La poliarteritis nodosa clásica no afecta a las arterias pulmonares, aunque sí se pueden alterar los vasos bronquiales. No forman parte del síndrome clásico, los granulomas, la eosinofilia importante, ni la diátesis alérgica.
La incidencia de afectación cardíaca no es bien conocida. En un estudio clínico-patológico de poliarteritis nodosa, el 50 por ciento de los pacientes tenían evidencias de arteritis coronaria activa o cicatricial. En este grupo, solamente el 19 por ciento de los pacientes tenían evidencia de arteritis coronaria de múltiples vasos.
Se afectan sobre todo las pequeñas arterias subepicárdicas más que las arterias intramiocárdicas profundas. También se puede apreciar la formación de aneurismas. El infarto de miocardio es bastante común, esto causa fibrosis miocárdica en algunas áreas y crecimiento del ventrículo izquierdo. Esta última alteración también es secundaria a hipertensión, que se produce por alteración renal. El dolor por angina de pecho genuina es más o menos raro a pesar de la presentación de infarto de miocardio. La arteritis observada en el corazón fue más leve que la que afectaba a otros órganos. Ocasionalmente se produce miocarditis intersticial. En el 19 por ciento de los pacientes apareció pericarditis, pero todos ellos tenían afectación renal (pericarditis urémica). Puede cursar con pericarditis inflamatoria, la pericarditis suele ser clínicamente evidente y a menudo se asocia con pleuritis. Puede aparecer hemorragia del saco pericárdico con taponamiento y muerte. No hay lesiones endocárdicas ni valvulares, a menos que la isquemia haya dañado los músculos papilares. Puede haber arritmias cardíacas sobre todo fibrilación y flutter auricular. En el pasado se consideraba que la afectación cardíaca de la poliarteritis nodosa era una causa importante de muerte en estos pacientes. Estudios recientes descartan lo anterior. Es posible que el uso combinado de esteroides e inmunosupresores así como la mejoría en el tratamiento de la hipertensión, la insuficiencia cardíaca y la insuficiencia renal, han contribuido a prolongar la supervivencia. En frecuente la muerte por rotura de aneurismas y por hemorragia gastrointestinal.
El pronóstico de la poliarteritis nodosa es grave. El 56-66 por ciento de los pacientes (considerando casos hospitalizados) fallecen en el plazo de un año. El tratamiento con corticoides a dosis de 40 a 60 mg/24 h de prednisona o prednisolona oral a menudo es seguido por una mejoría temporal. Se calcula que la supervivencia en pacientes no tratados es del 13 por ciento a los cinco años.
Granulomatosis alérgica o Síndrome de Churg-Strauss
Se caracteriza por una vasculitis granulomatosa de múltiples órganos y sistemas, en especial del pulmón. Existe mayor frecuencia de afectación pulmonar que en la panarteritis nodosa; la alteración pulmonar, en especial el asma, domina el cuadro clínico. Los pacientes tienden a presentar cuadros de infección respiratoria y fiebre, a menudo con eosinofilia periférica intensa. Se puede encontrar vasculitis de vasos de diferentes tipos y tamaños como vénulas y venas, formación de granulomas intra y extravasculares junto con infiltración tisular por eosinófilos, y una estrecha asociación con asma grave y eosinofilia periférica.
El corazón puede ser el órgano principalmente afectado. La frecuencia de afectación cardíaca en la era de los esteroides es probablemente mayor del 50 por ciento. La enfermedad cardíaca está presente en la mitad de los pacientes que fallecen por esta enfermedad. Los vasos del corazón se afectan de la misma forma que la poliarteritis nodosa, aunque los eosinófilos tienden a ser más abundantes en las lesiones y se forman colecciones granulomatosas de células epitelioides y gigantes, las que dan el nombre al trastorno. La alteración de las arterias coronarias puede producirse en el síndrome de Churg-Strauss en el seno de una vasculitis sistémica, o como una arteritis coronaria eosinofílica aislada.
Se han descrito pericarditis aguda, pericarditis crónica constrictiva, taponamiento cardíaco, arritmias, miocarditis con insuficiencia cardíaca aguda, e infarto de miocardio. La afectación miocárdica incluye un tipo de miocardiopatía restrictiva y obliterativa que puede desarrollar tardíamente fibrosis endomiocárdica. El miocardio también puede sufrir miocarditis eosinofílica, vasculitis o fibrosis. La biopsia endomiocárdica puede ayudar a determinar el grado de inflamación o fibrosis presente, y servir de guía para el tratamiento. Un tratamiento adecuado con corticosteroides e inmunosupresores (ciclofosfamida) puede resolver el daño miocárdico.
Granulomatosis de Wegener
Se caracteriza por una vasculitis granulomatosa de las vías respiratorias superiores e inferiores, junto con glomerulonefritis. Se producen granulomas necrotizantes, que ocasionan lesiones destructivas, a distintos niveles, se afectan en especial la nasofaringe, senos paranasales, oído medio y árbol bronquial. Además se pueden producir grados diferentes de vasculitis diseminada con afectación de arterias y venas de pequeño calibre. La inflamación se extiende a los vasos pulmonares de pequeño calibre y a otros órganos, en particular los riñones. El cuadro clínico está dominado por la afección renal y respiratoria, sin la cual no se puede establecer el diagnóstico.
Las complicaciones cardíacas son poco frecuentes, aunque se han hallado hasta en el 12 por ciento de algunas series recientes. En el 6 por ciento de los pacientes puede aparecer pericarditis aguda y pericarditis constrictiva, que solo rara vez requieren pericardiocentesis o pericardiectomía. Se han informado casos esporádicos que incluyen bloqueo auriculoventricular avanzado, taquicardia supraventricular y complicaciones secundarias a la afectación de las arterias coronarias. Con el advenimiento de métodos de diagnóstico temprano (detección de anticuerpos contra el citoplasma de neutrófilos-C denominados C-ANCA) y de tratamiento agresivo con ciclofosfamida, las manifestaciones cardíacas son muy raras.
Arteritis de células gigantes o arteritis temporal
Afecta principalmente a ancianos. Consiste en la inflamación de arterias de mediano y gran calibre, sin lesionarse los vasos de pequeño calibre ni los capilares. Afecta de forma característica a una o más ramas de la arteria carótida, especialmente la arteria temporal. No obstante es un proceso sistémico y puede afectar a arterias de múltiples localizaciones. Las lesiones son por lo general celulares y granulomatosas, y contienen células gigantes multinucleadas. La afectación de las arterias ocurre en áreas pequeñas y segmentos, y tiende a provocar trombosis en el sitio de la afección. Las arterias carótidas externa e interna y las vertebrales pueden estar afectadas; la trombosis de la arteria oftálmica o central de la retina causa ceguera. La trombosis de las arterias ilíaca, femoral y mesentérica provoca isquemia e infartos.
La afectación cardíaca incluye inflamación de la aorta, pudiendo producirse aneurismas y disección, dilatación y/o inflamación de la válvula aórtica, arteritis coronaria y también pericarditis y miocarditis. La incidencia de afectación aórtica o sus ramas principales es aproximadamente del 13 por ciento. La inflamación de la pared de los vasos puede llegar a ser tan extensa que debilite la pared y produzca aneurisma de la aorta torácica y la subsecuentemente dilatación puede originar insuficiencia aórtica. La inflamación prolongada de la pared vascular puede causar rotura aórtica y muerte. La oclusión de la aorta o de sus ramas puede ocurrir a lo largo del curso de la aorta ascendente, torácica o descendente, produciendo el síndrome del arco aórtico. Los síntomas iniciales del aneurisma de la aorta torácica secundario a arteritis de células gigantes, incluyen disnea de esfuerzo y otros síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva, dolor torácico secundario a disección aórtica, angina y claudicación de miembros. En un estudio de pacientes con aneurisma de la aorta torácica, el 34 por ciento eran asintomáticos en el momento de diagnosticarse el aneurisma, la inmensa mayoría tenían arteritis temporal alrededor de dos años de evolución. La mortalidad por disección aórtica fue del 50 por ciento. Los pacientes con arteritis temporal o polimialgia reumática deberían ser examinados cuidadosamente para descartar defectos en los pulsos, síntomas torácicos o signos de isquemia en los miembros.
La insuficiencia aórtica puede ocurrir, aunque es poco frecuente, en la arteritis temporal como complicación inicial o tardía. La insuficiencia aórtica se debe normalmente a aortitis que produce destrucción de las fibras elásticas dentro de la pared arterial con inflamación marcada y/o células gigantes. Esta inflamación origina dilatación y distorsión del anillo valvular y de la raíz aórtica produciendo insuficiencia aórtica. Cuando la insuficiencia aórtica es severa es necesaria la sustitución valvular.
Puede aparecer vasculitis coronaria, aunque con muy poca frecuencia. Los hallazgos histológicos muestran arteritis granulomatosa de las arterias coronarias epicárdicas y de las ramas intramurales de las arterias coronarias y arteriolas. La pericarditis y la miocarditis son manifestaciones raras de la arteritis temporal. El tratamiento de las manifestaciones cardíacas es el de la enfermedad de base. Consiste en corticoides a dosis altas (1 a 1.5 mg/kg/día de prednisona) y si no hay signos de mejoría en un período de 6 a 8 semanas y si se sospecha afectación de grandes vasos se debe administrar tratamiento citotóxico.
Arteritis de Takayasu
Es un proceso inflamatorio y estenosante que afecta a las arterias de mediano y gran calibre y se caracteriza por predilección por el cayado aórtico y sus ramas. Por esta razón se suele denominar síndrome del cayado aórtico.
Vasculitis por hipersensibilidad (leucocitocástica)
Se trata de un grupo heterogéneo de trastornos que se caracterizan por un síndrome vasculítico supuestamente asociado a una reacción de hipersensibilidad tras la exposición a un antígeno como un agente infeccioso, un fármaco o una sustancia extraña o endógena. Su denominador común es la afectación de los vasos de pequeño calibre, arteriolas, vénulas y capilares únicamente. Los complejos antígeno-anticuerpo presentes en las lesiones, tienden a ser del mismo grado de evolución. Es difícil predecir al principio de la enfermedad, si ésta es parte de un síndrome más amplio como esclerodermia, endocarditis infecciosa subaguda, crioglobulinemia mixta, púrpura de Henoch-Shonlein, o una reacción farmacológica, excepto por la evolución y elementos distintivos de otros síndromes. La vasculitis por hipersensibilidad es la forma más frecuente de las enfermedades por complejos autoinmunes. Se respetan las arterias musculares y las de gran calibre, de forma que las lesiones hísticas se deben a microinfartos y a reacciones hemorrágicas y exudativas a nivel capilar, más que a trombosis de vasos de gran calibre con isquemia y necrosis resultantes. Aunque en este tipo de vasculitis se puede afectar cualquier órgano, la afectación cutánea suele dominar el cuadro clínico, y la afectación extracutánea suele ser menos grave que en las vasculitis sistémicas.
La manifestación cardíaca más frecuente es la pericarditis, aunque esta alteración se presenta junto con la de muchos otros órganos (piel, mucosas, articulaciones, etc).
Enfermedad de Behçet
Es un trastorno multisistémico que cursa con úlceras orales y genitales de repetición (habitualmente dolorosas) y afectación ocular (iritis, uveitis posterior, oclusión de vasos retinianos y neuritis óptica). La etiopatogenia de esta enfermedad es desconocida, está considerada una enfermedad autoinmune, ya que la vasculitis es la lesión patológica principal, suele ser una venulitis leucocitoclástica, aunque se pueden afectar vasos de cualquier calibre, prácticamente en cualquier órgano. Se encuentran autoanticuerpos contra la membrana de la mucosa oral en el 50 por ciento de los casos aproximadamente. Una manifestación frecuente y específica de esta enfermedad es la reactividad inflamatoria inespecífica de la piel ante cualquier arañazo o ante la inyección intradérmica de suero salino (test de patergia).
Hay manifestaciones cardíacas en aproximadamente el 5 por ciento de los pacientes. Las manifestaciones cardíacas de la enfermedad de Behçet incluyen oclusión de la arteria subclavia, aneurismas de la arteria carótida común, síndrome del arco aórtico y aneurismas de la aorta abdominal. Puede producirse una aortitis difusa que causa insuficiencia aórtica severa que requiera sustitución valvular. Las alteraciones anatomopatológicas de la pared aórtica revelan endarteritis obliterante, con normalidad de los velos valvulares. Otras manifestaciones de la enfermedad de Behçet incluyen pericarditis, miocarditis, insuficiencia aórtica y mitral, fibrosis endomiocárdica que afecta al hemicardio derecho, alteraciones del sistema de conducción y con poca frecuencia, aneurismas arteriales espontáneos que pueden producir infarto de miocardio. La incidencia de alteraciones cardíacas en esta enfermedad es poco conocida. Recientes estudios mediante ecocardiografía en 65 pacientes, no mostraron diferencias significativas en la prevalencia de hallazgos cardíacos frente a un grupo control, poniendo en duda la verdadera incidencia de afectación cardíaca en la enfermedad de Behçet.
Síndrome de Cogan
Es una enfermedad rara que afecta a individuos jóvenes y se caracteriza por la presencia de una queratitis intersticial no sifilítica, acompañada de sintomatología vestíbuloauditiva (pérdida de audición, tinnitus y vértigo) y frecuentemente manifestaciones sistémicas. Se puede asociar con una vasculitis sistémica con afectación de vasos de distinto calibre (pequeño, mediano y grande).
Puede aparecer valvulitis o aortitis en el 10 por ciento de los casos. La insuficiencia aórtica es la lesión cardíaca más severa. Algún caso de aortitis, se ha asociado con infarto de miocardio debido a vasculitis o embolización.
Policondritis recurrente
Se trata de una enfermedad poco conocida y extremadamente rara. También se denomina vasculitis reumática. Se caracteriza por la inflamación recurrente de cartílagos, con mayor frecuencia los cartílagos auriculares y nasales y por artritis seronegativa. Puede afectar a tejidos no cartilaginosos como la aorta o la esclera, que tiene alto contenido en mucopolisacáridos. Cursa con dolor eritema e inflamación de orejas, nariz, ojos, articulaciones, árbol respiratorio, corazón y vasos sanguíneos. Los cartílagos tisulares son destruidos. La pérdida del soporte estructural, y del tejido elástico de la raíz aórtica, produce dilatación aneurismática de la aorta, con dilatación del anillo valvular e insuficiencia aórtica secundaria. La policondritis recidivante puede asociarse con inflamación arterial significativa, aneurismas aórticos y vasculitis sistémicas.
Las manifestaciones cardíacas más significativas de la policondritis recidivante son los aneurismas aórticos y la insuficiencia aórtica. También puede acontecer inflamación necrotizante de las válvulas cardíacas y vasculitis arterial coronaria. La insuficiencia aórtica puede aparecer en más del 6 por ciento de los pacientes y puede ser progresiva requiriendo sustitución valvular. Esto puede ocurrir cuando la enfermedad está inactiva. Puede objetivarse degeneración mixomatosa de la válvula mitral que origina insuficiencia mitral, miocarditis, isquemia miocárdica y bloqueo cardíaco, aunque estas manifestaciones aparecen con poca frecuencia.
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